1 - Psychotherapie bij patienten met een chronische of recidiverende depressie method. ver

Kosse Jonker en Marc Blom

1. Inleiding

2. Chronische depressie en persoonlijkheid

3. Psychotherapie

4. Gecombineerde behandeling

5. Aanbevelingen voor de praktijk

6. Literatuur


1. Inleiding

In The Noonday Demon (Solomon, 2001) beschrijft de schrijver hoe hij na een periode van 20 jaar terugkomt op een plek in het bos waarin hij als kind gespeeld heeft. Op deze plaats stond een grote en krachtige eik die dominant aanwezig was en blijkbaar een grote indruk heeft gemaakt op de jonge Solomon. Nu, jaren later, blijkt deze eik begroeit te zijn met de uitlopers van een klimop. De takken van de eik zijn op sommige plaatsen verstikt geraakt en de eik is op sterven na dood.

Dit beeld gebruikt Solomon als metafoor voor zijn eigen depressieve toestand waar hij jaren last van heeft gehad. De behandeling, in zijn geval vooral een medicamenteuze behandeling, heeft in eerste instantie geholpen om de verstikkende invloed van de depressie, vergelijkbaar met de verstikkende invloed van de klimop, weg te nemen. Het weer oppakken van het leven heeft daarna nog lang geduurd en vereist meer dan alleen maar medicamenteuze behandeling. Het terugwinnen van geloof in eigen kracht en mogelijkheden, hoop op een ander leven en weer durven beleven van liefde zijn hierbij essentiele aspekten.

Deze schets geldt in het algemeen bij de behandeling van patienten met chronische of recidiverende depressies. Het bestrijden van de depressieve klachten in engere zin heeft vaak de eerste prioriteit. De meeste patienten hebben vaak nog lange tijd nodig heeft om hun leven weer op te bouwen en er zijn patienten die levenslang getekend zullen blijven door de depressies die zij doorgemaakt hebben en soms ook nog steeds moeten doorstaan.

Psychotherapie bij patienten met een chronische of recidiverende depressie is vaak een moeizame zaak. Zowel patient als therapeut lopen een groot risico gedemoraliseerd te raken.

In weerwil van de huidige nadruk op kort en krachtig behandelen is het van belang dat er ook nieuwe behandelvormen komen voor patienten met een chronische depressie of een recidiverende depressie. Deze behandelvormen zullen vaak een groter uithoudingsvermogen vragen van de therapeut en de behandelaar en zullen mogelijk ook minder geprotocolleerd beschreven kunnen worden.

In dit hoofdstuk zullen verschillende aspecten van de psychotherapeutische behandeling van (sub)chronisch depressieve patienten aan bod komen.

Bij een chronische depressieve toestand ziet men vaak dat de depressieve toestand invloed krijgt op het gehele persoonlijke functioneren zoals zelfbeeld, coping, levensverwachting e.d. Daarom zal eerst ingegaan worden op de manieren waarop hier tegen aan gekeken kan worden.

Daarna zullen verschillende behandelvormen besproken worden en het hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk. 


2. Chronische depressie en persoonlijkheid ofwel state en trait; verschillende interactiemogelijkheden

Tellenbach is een van de eerste geweest die gewezen heeft op wat hij noemde de ‘Typos Melancholicus’. In zijn beschrijving loopt Tellenbach vooruit op de depressieve persoonlijkheidsstoornis die momenteel opgenomen is in de DSM-IV als voorgestelde persoonlijkheidsrubriek.

De discussie rond de status van de depressieve persoonlijkheidsstoornis bestaat er vooral uit of gesproken kan worden van een persoonlijkheidsstoornis of dat gesproken zou moeten worden van een chronische stoornis op de as I van de DSM-IV. In de behandelpraktijk heeft deze vraag een belangrijke klinische betekenis. Als gesproken kan worden van een as I-stoornis dan is behandeling van de klachten in engere zin een eerste vereisde. De persoonlijkheidsmeting is in deze visie sterk beinvloed door de toestand waarin de patient verkeert.

Als anderzijds er vooral gesproken moet worden van persoonlijkheidspathologie die de depressieve klachten in de hand werkt en ze als het ware ook in stand houdt ligt het voor de hand dat het bewerken van de coping of het werken aan persoonlijkheids aspecten een centraal deel uitmaakt van de behandeling.

In de praktijk is het echter niet eenvoudig om een duidelijk onderscheid te maken tussen klachtgerichte behandeling en interventies die gericht zijn op het veranderen of verbeteren van coping en persoonlijkheidsaspecten. Interventies die primair gericht zijn op het verbeteren van de klachten kunnen vaak ook een verbetering geven van de coping en persoonlijkheid en omgekeerd kunnen interventies die primair gericht zijn op verbetering van de coping ook invloed hebben op dedepressieve klachten in engere zin. 

Bij het beoordelen van de interactie tussen de depressieve klachten en persoonlijkheid zijn er verschillende gezichtspunten mogelijk (Klein, 1991), namelijk:

1. persoonlijkheidseigenschappen beinvloeden de kans op het ontwikkelen van depressieve klachten en de kans op een recidief (kwestbaarheidsmodel)

2. persoonlijkheidseigenschappen kunnen de expressie van de depressieve klachten beinvloeden (excacerbatiemodel)

3. een eerdere depressieve episode laat een litteken achter dat van invloed is op het persoonlijkheidsfunctioneren (littekenmodel)

4. er is geen tegenstelling tussen depressie en persoonlijkheid, maar beide maken deel uit van een spectrum (spectrummodel)

Vanwege het belang dat de verschillende modellen hebben voor de behandelpraktijk en onderzoek worden ze hieronder uitgewerkt. 


2.1 Kwetsbaarheidsmodel; bepaalde persoonlijkheidseigenschappen geven een verhoogde kans tot het ontwikkelen van depressieve klachten en terugval.

Er zijn aanwijzingen dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken of aanwezigheid van persoonlijkheidspathologie in het algemeen aanleiding kan geven tot een verhoogde kans tot het ontwikkelen van depressieve klachten. De verhoogde mate van persoonlijkheidspathologie bij aanvang van de behandeling geeft een beperking op de uitkomst van de behandeling. Er is minder vaak sprake van volledig herstel en de periode tot herstel duurt langer. Uit verschillende beloopsstudies is naar voren gekomen dat vooral neuroticisme een belangrijke factor hierbij is. Zo is er een grootschalig uitgevoerd onderzoek (Kendler, 1993) waarin 1360 tweelingen vanaf de geboorte gevolgd zijn. Bij hen is onder andere gekeken naar de relatie tussen premorbide persoonlijkheidskenmerken en de kwetsbaarheid voor psychopathologie op latere leeftijd. Een duidelijk verband werd hierbij gevonden voor de aanwezigheid van neurotische kenmerken en de kwetsbaarheid voor depressieve symptomatologie.

Een probleem, zoals hierboven al werd genoemd is het onderscheiden van toestandsvariabiliteit en relatief stabiele persoonlijkheidstrekken. Er van uitgaande dat er toch stabiele kenmerken zijn die een verhoogde kwetsbaarheid geven voor een depressieve episode zou het voor de hand liggen om te onderzoeken of deze factoren beinvloed kunnen worden. Dit geldt zowel voor de behandeling van de depressieve klachten in de acute fase als ook in de onderhoudsbehandeling. Medicamenteuze of psychotherapeutische behandeling zou van invloed moeten zijn op het vermogen om om te gaan met angst en stress.


2.2 Exacerbatiemodel; persoonlijkheidskenmerken verscherpen tijdens een depressieve episode

De aanwezigheid van bepaalde persoonlijkheidskenmerken kleurt de manier waarop de depressie geuit wordt. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden dat patienten met premorbide afhankelijke trekken deze in een depressieve fase sterker presenteren. Ditzelfde geldt soms ook voor patienten met theatrale of narcistische trekken. Ook bij deze patienten kan een versterking optreden van habituele gedragingen tijdens een depressieve episode. Deze uitvergroting van premorbide persoonlijkheidsstijlen kan met name voor de omgeving een zware belasting betekenen. Voorlichting en begeleiding van verwanten kan van essentiele betekenis zijn bij het voorkomen van sociaal isolement van de patient. Dit is met name van belang omdat in algemene zin de beschikbaarheid van een sociaal netwerk in enige mate beschermd tegen chroniciteit. Het betrekken van de omgeving is, op papier, gemeengoed in de behandeling van depressieve patienten. In de praktijk echter gebeurt het vaak dat de omgeving slechts marginaal bij de behandeling betrokken is. Aanzetten om hierin verandering te brengen zijn bijvoorbeeld voorlichtings- of psychoeducatiebijeenkomsten voor verwanten, projecten voor kinderen waarvan een van de ouders psychiatrische problemen heeft (KOPP-projecten), counselingsgesprekken met de partner. In algemene zin is het goed dat overwogen wordt of het van belang is de partner of een ander uit de nabije omgeving te betrekken bij de behandeling. Dit geldt in meerdere mate voor patienten met recidiverende of chronisch depressieve klachten.   


2.3 Littekenhypothese; een depressieve episode laat sporen na

De aanwezigheid van eerdere depressieve episoden heeft mogelijk geleid tot aantasting van de persoonlijkheid of aspecten hiervan. Het omgaan met stresserende omstandigheden is bemoeilijkt en de drempel om weer terug te vallen in een nieuwe depressieve episode is groot. Teasdale en Barnard (1993) hebben een cognitief model ontwikkeld waarin zij deze visie verwoorden. In dit model wordt toegelicht hoe de aanwezigheid van eerdere depressieve episoden de vatbaarheid voor een volgende episode vergroot. In zekere zin is er een steeds kleinere aanleiding nodig om weer in een depressieve episode te geraken.Kleine interne aan de depressieve toestand signalen, die van verschillende aard kunnen zijn (cognitief, sensorisch, motorisch) worden geinterpreteerd als zou de depressie weer aanwezig zijn. Hiermee komt binnen korte tijd een dynamiek op gang die in zekere zin de verwachting waar maakt. Er ontstaan weer depressieve kenmerken danwel een volledige depressieve toestand.

Vanuit deze gedachten gang hebben Teasdale en later ook Segal geprobeerd om een behandeling te ontwikkelen die de vatbaarheid voor genoemde depressigene signalen te verkleinen. Dat hebben zij gedaan door gebruik te maken van technieken uit de oosterse meditatie technieken. Verderop in dit hoofdstuk wordt hier nader op ingegaan.


2.4 Spectrumhypothese; depressie en persoonlijkheid zijn twee manifestaties van onderliggende dynamiek

In deze visie is de pathologie op as I en as II van de DSM een uiting van een onderliggend, dysfunctioneel patroon. Hierbij kan zowel gedacht worden aan een biologisch substraat als aan psychologische mechanismen. De theorie van Beck (Beck et al 1979; Beck & Freeman, 1990) zou beschouwd kunnen worden als een theorie die zowel voor gebruikt wordt voor de verklaring van as I klachten alsook voor de verklaring van persoonlijkheidspathologie. De aanwezigheid van depressieve symptomatologie staat niet op zichzelf maar is verbonden met reeds langer bestaande cognitieve schemata. In zekere zin zouden alle psychotherapeutische behandelvormen die niet direct gericht zijn op het reduceren van de klacht in engere gezien kunnen worden als een variant van dit model. Over de effectiviteit van inzichtgevende behandeling bij depressieve klachten is het algemeen de opvatting dat dit weinig effectief is in de acute fase. Een belangrijke rol speelt hierbij dat depressieve patienten weinig baat lijken te hebben met een terughoudende of neutrale houding van de therapeut en dat het leggen van verbanden tussen actuele situaties en belevingen moeilijk is. In hoeverre inzichtgevende behandeling de kans op terugval na een depressieve episode verkleind is niet systematisch onderzocht. Wel zijn er aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie in enige mate een beschermend effect heeft op de kans op een recidief.


2.5 Consequenties hiervan voor de behandelpraktijk

In het grootschalige onderzoek dat in de jaren 80 is uitgevoerd in de V.S. naar de effectiviteit van de depressie behandeling (NIMH onderzoek; Frank; Elkin) is ook gekeken naar de interactie tussen behandelresultaat en de aanwezigheid van persoonlijkheidspathologie. De behandelingen die met elkaar vergeleken werden waren IPT, CT, medicamenteuze behandeling met imipramine en behandeling met placebo. In algemene zin werd gevonden dat de mate van verbetering in relatieve zin gelijk was onder patienten met en zonder een persoonlijkheidsstoornis (Sotsky). Daarnaast werd gekeken welke behandelvorm het meest invloed had op patienten met een persoonlijkheidsstoornis. Naar voren kwam dat patienten die met cognitieve therapie behandeld werden en een persoonlijkheidsstoornis hadden beter op de behandeling reageerde dan patienten met persoonlijkheidspathologie in de andere condities. Dit zou kunnen betekenen dat bij patienten met premorbide persoonlijkheidsproblematiek aandacht voor en bewerking van onderliggende schemata met cognitieve therapie beter gegarandeerd is.

In een andere analyse van ditzelfde onderzoek werd onderzocht of interpersoonlijke psychotherapie en cognitieve therapie een verschillend effect hebben op de aanwezigheid van premorbide trekken, te weten dwangmatigheid en vermijdingsgedrag.

In algemene zin werd ook gevonden dat de duur van de huidige episode en het aantal eerdere episode een negatieve invloed hadden op het behandelresultaat.


3. Psychotherapie

Psychotherapie en doelstelling van de behandeling

De rechtvaardiging voor een psychotherapeutische behandeling is deels van dezelfde aard als een medicamenteuze behandeling; namelijk het doen verdwijnen van de depressieve klachten. Van oudsher is de meerwaarde van psychotherapie ten opzichte van medicamenteuze behandeling vaak gekoppeld aan het vergroten van de copingvaardigheden en het reduceren van de kans op terugval.

In de praktijk is het terugdringen van de recidivekansen is een moeizaam gevecht.

Toch lijken een aantal therapievormen veelbelovend in het reduceren van de kans op terugval. Deze worden hieronder besproken. Daarnaast is het ook van belang om naast de parameters die direct gekoppeld zijn aan het voorkomen van de depressieve klachten ook te kijken naar andere uitkomstmaten als sociale competentie, kwaliteit van leven en de invloed op therapietrouw. In het onderstaande overzicht zal stilgestaan worden bij de doelen die bij de verschillende behandelvormen worden nagestreefd en wat daar op basis van de beschikbare gegevens van waar gemaakt wordt.


3.1 Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve therapie en gedragstherapie zijn effectieve behandelvormen bij de behandeling van patienten met een depressieve episode. Bij patienten met een recidiverende of chronische depressie is er in enige mate evidentie dat ook hierbij cognitieve gedragstherapie effectief zou kunnen zijn. Met name de toepassing waarbij al dan niet in combinatie met medicamenteuze behandeling gestreefd wordt naar het terugdringen van restsymptomen moet hierbij genoemd worden (Fava et al, 1994; Paykel et al, 1998). In een grote studie (Paykel, 1998) werden patienten medicamenteus behandeld. Patienten met restklachten werden verdeeld over twee condities; treatment as usual (continuering van de medicatie) en een behandelconditie waarin de eerder geboden behandeling aangevuld werd met cognitieve therapie. Bij follow-up na een jaar bleek het aantal patienten dat teruggevallen was in de gecombineerde behandeling significant later te zijn dan in de reguliere behandelvorm.

Vanuit dezelfde gedachte heeft Fava (1998) een behandelvorm ontwikkeld die hij ‘well being therapy’ genoemd heeft.

Hij gaat ervan uit dat de aanwezigheid van restsymptomen de kans op terugval vergroot. De behandeling houdt in dat de patient gevraagd wordt om een dagboek bij te houden waarin uitsluitend positieve ervaringen worden geregistreerd op een schaal van 0 tot 100. Deze positieve ervaringen worden geplaatst binnen een situationele context. Gebruikmakend van technieken uit de cognitieve therapie van Ellis en Harper en Beck wordt onderzocht wat gemaakt heeft dat het positieve gevoel niet vastgehouden kon worden.

De uiteindelijke bedoeling is dat de therapeut de patient helpt met het opzoeken van nieuwe potentieel positieve ervaringen en leert deze vast te houden.

Later in dit hoofdstuk wordt ingegaan op modificaties die gedaan zijn op de standaardinterventies van de cognitieve gedragstherapie (3.3 en 3.4)


3.2 Interpersoonlijke psychotherapie

Interpersoonlijke psychotherapie werd aanvankelijk ontwikkeld als een behandelvorm die patienten zou moeten beschermen tegen terugval. In de jaren zeventig werd nog aangenomen dat de behandeling met medicatie beperkt in tijd zou moeten zijn. De ‘nabehandeling’ met interpersoonlijke psychotherapie zou patienten vaardigheden kunnen aanleren om de kans op terugval te reduceren. Deze eerste doelstelling van Klerman en Weissman bij de ontwikkeling van interpersoonlijke psychotherapie is later met name door Ellen Frank en haar medewerkers in Pittsburgh verder uitgebouwd. In de tussenliggende jaren was wel steeds meer duidelijk geworden dat een depressieve stoornis vaak een (sub)chronische aandoening is. In een groot vergelijkend onderzoek waarbij vijf condities met elkaar vergeleken werden, te weten IPT, IPT met imipramine, imipramine alleen, IPT met placebo en placebo alleen. Voor een uitgebreide beschrijving van dit onderzoek wordt verwezen naar Frank et al (19). Van belang voor dit hoofdstuk over de betekenis van psychotherapie bij chronische en recidiverende depressies is vooral dat bij groep patienten (meer dan twee depressieve episoden in de voorgeschiedenis) medicatie al dan niet gecombineerd met IPT de beste bescherming biedt tegen terugval in een periode van drie jaar. IPT biedt significant meer bescherming dan de placeboconditie en kan dus vooral bij sterke contraindicaties voor medicatie of andere redenen zoals zwangerschapswens gezien worden als een second best mogelijkheid. Deze resultaten werden nog eens extra bevestigd door een subgroep uit de oorspronkelijke studie nog eens twee jaar te volgen (Frank).

De meerwaarde van het combineren van medicatie met IPT ten opzichte van medicamenteuze behandeling is vooral gelegen in het feit dat de uitval van patienten bij de groep die een gecombineerde behandeling kreeg significant lager was dan en dat de sociale aanpassing duidelijk beter was.

Deze bevinding is recentelijk ook naar voren gekomen in een vergelijkbare studie met oudere (> 60 jaar) patienten (Reynolds). Ook bij deze studie werd medicatie gecombineerd met interpersoonlijke psychotherapie.

Een belangrijk punt van kritiek op de Pittsburgh studies naar de onderhoudsbehandeling van patienten met een recidiverende depressie is dat de psychotherapie in een weinig gebruikelijke en wellicht subtherapeutische vorm wordt aangeboden. De zittingen werden maandelijks aangeboden ongeacht de klinische toestand van de patient. In de dagelijkse klinische praktijk ligt het echter meer voor de hand dat de frequentie en de duur van de zittingen in enige mate verband houden met de noodzaak tot meer of minder behandeling. Het zou dus kunnen zijn dat de effectiviteit van de behandeling vergroot kan worden door meer rekening te houden met de reeele noodzaak.

Markowitz heeft voor patienten met een dysthyme stoornis een aanpassing voorgesteld van het oorspronkelijke protocol van interpersoonlijke psychotherapie (Klerman et al 1984; Weisman et al 2000). Dit heeft hij onder andere beschreven in een toegankelijk geschreven boek uit 1997. De voornaamste aanpassing in zijn benadering is dat de dysthymie gezien moet worden als een as I stoornis, ook al beleeft de patient dit vaak zelf niet als zodanig. Markowitz meent dat zowel op basis van theoretische overwegingen als ook vanuit pragmatisch perspectief is het van belang de dysthymie te beschouwen als een te behandelen stoornis. Zelfs al bestaat de dystheme stoornis al ‘since the sperm hit the egg (Klerman, geciteerd in Markowitz, 1997). De aanpassingen die Markowitz voorstelt ten opzichte van het protocol voor patienten met een depressieve episode is allereerst dan het aantal zittingen is uitgebreid van 12-16 tot 17 tot 22. De frequentie ligt de eerste twee weken op twee zittingen in de week. Aan het eind wordt de frequentie van de zittingen teruggebracht tot eens in de twee weken.

De belangrijkste wijzing is zoals aangegeven de interventie dat dysthymie gepresenteerd wordt als een psychische ‘ziekte’ die behandeling behoeft. Veel patienten met een dysthyme stoornis beschouwen hun klachten vaak als ego-systoon. De bedoeling van de genoemde, in zekere zin iatrogene interventie, is dat er nieuw besef ontstaat van de somberheidsklachten als iets dat niet tot de persoonlijkheid bestaat maar waar afstand van genomen kan worden. Veel patienten kunnen echter zich nauwelijks een leven voorstellen zonder deze chronische beleving.Vandaar dat veel aandacht besteed moet worden aan het ontwikkelen van vaardigheden die nodig zijn in deze post-dysthyme fase.

Behoudens een kleine pilot-studie ontbreken onderzoeksgegevens om de effectiviteit van interpersoonlijke psychotherapie bij dysthymie te kunnen beoordelen.


3.3 CBASP

In 2000 is er een studie verschenen van Keller et al (Keller, 2000) waarin gewag werd gemaakt van een vorm van psychotherapie die specifiek ontwikkeld was voor patienten met een chronische depressie. In deze studie waarin de enkelvoudige behandeling van deze klacht met medicatie (nefazedon) en psychotherapie (CBASP) vergeleken werd met de meerwaarde van de combinatie van beiden bleek dat de effectiviteit van medicatie en psychotherapie nagenoeg gelijk was en dat het bij deze populatie zinvol is beide te gebruiken om te komen tot een beter behandelresultaat.

De gebruikte psychotherapievorm is apart beschreven in een boek van McCollough (2000).

In dit boek wordt in de beschrijving van de problematiek van chronisch depressieve patienten gebruik gemaakt van het ontwikkelingsmodel van Jean Piaget. Binnen dit model wordt de (cognitieve) ontwikkeling van het kind geschetst in verschillende kwalitatief verschillende stadia. Volgens McCollough zouden chronisch depressieve patienten ofwel terug regredieren naar een ontwikkelingsstadium dat benoemd wordt als de preoperationele fase danwel hierin gestagneerd zijn. Kenmerkend voor deze fase en ook vaak zichtbaar bij chronisch depressieve patienten is dat er sprake is een grote mate van gerichtheid op zichzelf. Piaget spreekt in dit verband van egocentriciteit. Er is (nog) geen ordening van gebeurtenissen in termen van oorzaak en gevolg. De consequentie die McCollough trekt voor de behandeling is dat de behandeling gericht moet zijn op het doorbreken van het circulaire, egocentrische denken. Probleemsituaties zouden terug gebracht moeten worden in termen van oorzaak en gevolg. Een belangrijke interventie hierbij is ook dat de patient nadrukkelijk als de belangrijkste agens in dezen beschouwd wordt. Wil de patient dus verandering brengen in zijn of haar situatie dan zal deze dat zelf moeten doen. Nadat patienten van deze noodzaak doordringen zijn kan verder gebruikt worden van elementen uit de cognitieve therapie. Een bijzondere nadruk ligt tenslotte op het illustreren van disfunctionele interactie met anderen aan de therapeutische relatie. Met interventietechnieken die sterk doen denken aan de interventies uit de schema-focused therapy van J.Young wordt gestreefd naar aanpassing van de onderliggende cognitieve schema’s over anderen en zichzelf.


3.4 Mindfulness based cognitive therapy

Binnen de cognitieve therapie is er een toenemende aandacht voor de wijze waarop cognitie en emotie samenhangen. In navolging van Rachman (1980) heeft Teasdale een theoretisch model ontworpen waaruit terugval en chroniciteit bij depressies goed begrepen kan worden. Teasdale werd hiertoe gemotiveerd door het gegeven dat ‘gewone’ cognitieve therapie te weinig beschermd tegen het weer optreden van nieuwe depressieve episoden. Er zou te weinig beinvloeding zijn van het gehele kennisbestand dat gekoppeld is aan de depressie. In het model, door Teasdale het model van de ‘Interacting Cognitive Subsystems (ICS) genoemd, wordt verondersteld dat er twee verschillende informatiesystemen zijn die op elkaar inwerken. Het eerste subsysteem is het propositionele subsysteem dat specifieke expliciteerbare kennis representeert. Het tweede subsysteem is een systeem met impliciete of holistische kennis. Beide subsystemen kunnen op elkaar inwerken. Dat wil zaggen dat vanuit het impliciete, schematische kennis ook op het niveau van propositionele kennis kan worden bewerkt en omgekeerd. Alleen het impliciete subsysteem kan echter direct lichamelijke senasaties verwerken en het is ook het systeem dat emoties genereert.


Body effects


Proprioceptive
Sensory loop          sensory data                        Depression
(body state)


Depressogenic
schematic models  
(Implicational)



Negative Specific
Meanings
(Propositional)

Cognitive loop

Negative Automatic
Thoughts (MPL)

Fig. 1

In het bovenstaande schema wordt beschreven hoe volgens Teasdale depressieve toestanden steeds gemakkelijker uitgelokt kunnen worden. Voorafgaande aan een depressieve toestand is sprake van de activatie van een depressogeen schema op het impliciete niveau. Hierin zijn vervat thema’s als een globaal negatief zelfbeeld of het gevoel dat problemen uiteindelijk niet op te lossen zijn en blijven bestaan. Deze impliciete kennis zou aanleding geven tot negatieve specifieke betekenissen die weer zouden leiden tot negatieve automatische gedachten. Op haar beurt kan dit weer aanleiding geven tot het weer aanslaan van negatieve schema’s op het impliciete niveau waardoor een vicieuze cirkel is ontstaan.

Gelijktijdig aan dit proces dat leidt tot depressieve gevoelens ontstaan er ook lichamelijke verschijnselen die geassocieerd zijn met de depressieve toestand. Deze lichamelijke klachten worden verwerkt op het impliciete informatieverwerkingsniveau hetgeen weer leidt tot versterking van de depressieve schema’s.

Deze twee mechanismen, door Teasdale benoemd als de ‘depressive interlock’ houdt in dat na meerdere depressieve episoden de activatie van een depressigeen schema steeds sneller zal geschieden. Een dysfore stemming, of een negatieve ervaring kan steeds gemakkelijker een depressieve episode uitlokken.

Teasdale onderscheidt drie toestanden waarin de ‘mind’ zich kan bevinden;

- een toestand waarin beide informatieverwerkingssystemen geblokkeerd zijn (mindless emoting) waardoor emoties zonder reflectie worden ervaren

- een toestand waarin het propositionele informatieverwerkingsysteem dominant is. In deze toestand is het denken dominant en ook het verwerken of analyseren van emoties geschiedt op een ‘koude’, afstandelijke manier.

- de derde toestand is een toestand waarin men open staat voor reflexie en direct contact met het eigen gevoel zonder hierdoor overweldigd te worden.

In een depressieve toestand is er sprake van met name de eerste twee toestanden. Dat wil zeggen dat patienten ofwel overspoeld worden door emoties of blijven hangen in eindeloos gepieker.

In de woorden van Teasdale zou het goed zijn als aangegrepen kon worden bij de ‘hot cognitions’ (Teasdale en Barnard, 1993). Hierbij gaat het niet alleen om verstandelijk inzicht in een problematische situatie te verkrijgen maar om het gehele kennisnetwerk met ook lichamelijke, sensorische en emotionele aspecten.

Kleine signalen van stress en emotie zouden al aanleiding kunnen geven tot reactivering van het depressogene netwerk.

Hierbij speelt ook een rol dat veel patienten met recidiverende depressieve klachten problemen hebben met het specifiek herinneren van autobiografisch materiaal. Hierdoor worden ook actuele stressvolle situaties vooral globaal beoordeeld en ontstaat er eerder een gevoel van hulpeloosheid en hopeloosheid. Gebruikmakend van het werk van Kabat-Zinn (Kabat-Zinn, 1990; Kabat-Zinn et al, 1992) wordt aangegeven hoe meditatietechnieken behulpzaam kunnen zijn bij het beter om leren gaan met actuele stress.

In een artikel van Williams et al (Williams, Teasdale, Segal & Soulsby, 2000) wordt aangetoond dat deze training inderdaad effect heeft op het het functioneren van het autobiografisch geheugen van patienten met een recidiverende depressie en mogelijk leidt dit tot een reductie van de kans op een nieuwe depressieve episode (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby & Rau, 2000)    


3.4 Format van de behandeling; individueel, partner-relatie, groepsbehandeling, dagbehandeling

De meest onderzochte behandelvormen zijn individuele behandelingen bij patienten met een depressieve episode. In het algemeen kan gezegd worden dat er veel minder systematisch onderzoek gedaan is bij patienten met een chronische depressie en een dysthyme stoornis.

Hoewel er geen duidelijk gekwantificeerd materiaal beschuikbaar is lijkt het voor de hand te liggen dat er bij patienten met langerbestaande klachten een intensievere behandeling voor de hand ligt. De klachten worden in het algemeen als mee ego-syntoon ervaren en er kan zoals in de inleiding al werd opgemerkt werd sprake zijn van een verregaand verlies aan cognitieve, emotionele en sociale vaardigheden.

Partner-relatie therapie bij patienten met een chronische depressieve stoornis heeft in het algemeen weinig theraoeutische betekenis. Wel kan het goed zijn om de partner of het steunsysteem in algemen zin bij de behandeling te betrekken. Ook kan het goed zijn om partners van patienten te verwijzen naar partnergroepen, gesteld dat zij aanwezig zijn in de directe omgeving. Ook bij depressieve patienten lijkt het van belang rekening te houden met de vergrootte kans op recidivering van de klachten als gevolg van een teveel aan eisen en verwachtingen vanuit de omgeving of een teveel aan expressed emotion.

Groepsbehandeling voor patienten met een chronische depressie wordt, althans onder deze naamgeving, weinig toegepast. Wel bestaan er tal van ambulante behandelgroepen waarin ook patienten zitten met een chronische depressie of patienten met een dysthyme stoornis. In het algemeen is er weinig systematisch onderzoek gedaan naar de effectiviteit van dergelijke groepen. 


4. Gecombineerde behandeling

4.1 Psychotherapie en medicatie; een overzicht

Hoewel vaak gedacht wordt dat een combinatie van meerdere interventietechnieken om depressieve klachten aan te pakken effectiever dan een enkelvoudige interventie is dit in algemene zin niet aangetoond (Blom et al 2000). Beperken we ons tot de patientengroepen met een recidiverende depressie of een chronische depressie dan zou het verhaal mogelijk toch anders kunnen liggen.

Patienten met een recidiverende depressie zijn steeds minder afhankelijk van externe factoren om weer terug te vallen (zie boven bij de littekenhypothese). Dit maakt het voor psychotherapeuten vaak moeilijk om een aangrijpingspunt te vinden voor de behandeling. Behoudens de mindfullness based cognitieve therapy lijkt een behandeling die alleen bestaat uit psychotherapie vooralsnog te weinig te beschermen tegen terugval.

Dit werd onder andere bevestigd door een langdurige studie waarin patienten met een recidiverende depressie die drie jaar werden behandeld in vijf verschillende behandelcondities (Frank). Bij aanvang van de studie waren alle patienten klachtenvrij. Vervolgens werden zij at random verdeeld over de behandelcondities; 1. medicatie (imipramine), 2. medicatie met IPT, 3. IPT alleen, 4. IPT met medicatie en 5. placebo alleen. Na drie jaar was 80 % van de patienten met alleen placebo terugvallen. De beste bescherming tegen terugval bood medicatie en de combinatie met IPT gaf hierbij geen verbetering. IPT gaf een terugvalkans van ongeveer 55 %. Toch valt er bij de gevonden resultaten het nodige aan kanttekeningen te plaatsen. In de eerste plaats werd IPT in deze onderhoudsbehandeling op zeer rigide wijze toegepast. Patienten kregen eens in de maand een psychotherapiezitting ongeacht de psychische toestand. Het zou kunnen zijn dat een grotere flexibiliteit in het behandelschema leidt tot een grotere effectiviteit. In de tweede plaats is vrij eenzijdig de nadruk gelegd op de aanwezigheid van een depressieve episode als uitkomstmaat. Wanneer ook gelet wordt op de betekenis van gecombineerde behandeling op therapietrouw en sociale aanpassing dan geeft het combineren van behandeling wel een voordeel boven medicatie alleen.

De resultaten van gecombineerde behandeling van psychotherapie met medicatie bij patienten met een chronische depressie zijn nog relatief schaars. Zoals al aangegeven is lijkt een combinatie van psychotherapie en medicatie effectiever te zijn dan een enkelvoudige behandeling. Dit komt onder andere naar voren uit de studie van Keller (2000). In deze studie wordt een duidelijk beter resultaat gevonden voor de combinatie van psychotherapie (CBASP) en medicatie (nefazedon) ten opzichte van de enkelvoudige condities. Een simpele verklaring van dit gegeven is dat bij patienten met een chronische depressie t.o.v. patienten met een depressieve episode er meer behandeldruk nodig is om patienten in beweging te krijgen. Het gaat vaak om patienten bij wie de klachten zeer egosyntoon zijn en er weinig of geen idee is van hoe het zou kunnen zijn om zonder depressieve klachten te leven. Het gevoel van demoralisatie is vaak erg groot. Een belangrijke betekenis van de toevoeging van psychotherapie aan medicatie is dat daarmee geholpen wordt om te werken aan een nieuw levensperspectief en gecoached te worden in een nieuwe levensrol. Markowitz heeft dit verschijnsel bij patienten met een dysthyme stoornis als de fase van de ‘postdysthymic patient’ (Markowitz, 1997).


4.2 Psychotherapie en andere interventies

Naast de combinatie met medicamenteuze behandeling is het vaak zinnig ook te denken aan andere vormen van combinatiebehandeling. In het kort wordt ingegaan op verschillende mogelijkheden. Tot op heden is er geen systematisch onderzoek gedaan naar de meerwaarde van het combineren van ondergenoemde therapievormen met psychotherapie. Op basis van klinische bevindingen vinden wij het echter van belang dat ook deze aspecten zo nodig bij de behandeling worden betrokken.

- sociaal psychiatrische begeleiding; vaak is er als gevolg van de langdurige voorgeschiedenis sprake van verbreding van de problematiek naar andere gebieden als werk, sociaal functioneren, finanancieen, hobbymatige activiteiten. Het is van belang dat als er sprake is van een dergelijke brede invalidering dat een sociaal verpleegkundige wordt ingeschakeld om als te helpen bij het op orde brengen en mogelijk verbeteren van het alledaags functioneren. Doordat er een splitising gemaakt wordt tussen psychotherapie en sociaal psychiatrische begeleiding kan de psychotherapie i.e.z. effectiever uitgevoerd worden.

- vormen van non-verbale therapie; dikwijls is er een grote vervreemding ontstaan van eigen emoties, wensen en verlangens. Creatieve therapie, muziektherapie of psychomotore therapie kunnen helpen om hier op een non-verbale manier weer mee in contact te komen.

- sociale vaardigheidstraining; ook op het vlak van de sociale vaardigheden is vaak een enorme atrofiering zichtbaar. Vaak is het sociaal netwerk verarmd geraakt en staat een lage sociale competentie een verdere maatschappelijke reintegratie in de weg. Verschillende vormen van sociale vaardigheidstraining kunnen hierbij gebruikt worden. De specifieke vorm is afhankelijk van het premorbide niveau van functioneren en de omvang van het disfunctioneren.


5. Aanbevelingen voor de praktijk

- werk niet geisoleerd; zoals aangegeven is het werken met patienten met een chronische of recidverende depressie verre van eenvoudig. Er is vaak sprake van een groot gebrek aan energie en vertrouwen in de behandeling. Het is daarom van groot belang dat de therapeut een netwerk heeft waarop hij kan terugvallen en die hem ondersteunen om de behandeling gaande te houden. Naast de directe belasting die uit kan gaan van de depressieve symptomatologie is er ook een vergrote kans op suicide bij de patient. Goede inbedding in een team kan helpen om dit soort ervaringen op te vangen zonder zelf gedemoraliseerd te worden.

- wees niet dogmatisch; er is nog maar weinig empirische evidentie voor een of andere behandelvorm. Dat maakt dat er een grote beroep gedaan wordt op eigen creativiteit en inzicht in de problematiek.

- maak een crisisplan en terugvalpreventieplan; zowel bij patienten bij een recidiverede depressie als patienten met een chronische depressie geldt dat er een verhoogd risico tot suicidaltiteit. Vroeg signalering is van groot belang om de ernst van de depressie te beperken. De rol van de psychotherapeut in dezen is vooral het coachen van de patient.

- zorg voor nieuwe input in het leven van de patient (contacten, werk, hobbies); vanwege de lange duur van de klachten is er een sterke tendens dat het leven van de patient steeds sterker wordt ingeperkt. Een deel van het werk van de psychotherapeut zal er ook uit moeten bestaan dat hij in enige mate de patient stimuleert om nieuwe bekrachtiging te zoeken in nieuwe contacten, werk en hobbies.

- blijf niet te lang hangen bij wat verloren is; in het algemeen is er bij patienten al een sterke neiging om te blijven in hangen in negatieve globale beoordeling van het verleden. Vaak leidt dit een vermijding van de confrontatie met het heden.


6. Literatuur

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw B.F., Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York, Guilford Press.

Ellis, A.,Harper, R.A. (1961). A guide to rational living. Prentince-Hall: Englewood Cliffs, NY.

Elkin, I.,Shea, M.T., Watkins, J.T. et al (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: general effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46: 971-983.

Fava, G.A., Grandi, S., Zielezny, M., Canestrari, R., Morphy, M.A. (1994). Cognitive behavioral treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder. American Journal of Psychiatry 151, 1295-1299.

Fava, G.A., Rafanelli, C., Cazzaro, M., Conti, S., Grandi, S. (1998). Well-being therapy. A novel psychothereapeutic approach for residual symptoms of affective disorders. Psychological Medicine, 28, 475-480.

Frank, E., D.J. Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Jarett, D.B., Mallinger, A.G., Thase, M.E., McEachran, A.B., Gronchocinski, V.J. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099.

Kabat-Zinn, J.(1990). Full catastraphe living. New York: Delacorte.

Kabat-Zinn, J.Massio, A.O., Kristelle, J,Peterson, L.G., Fletcher, K.E., Pbert, L.Lenderking, W.R.&Santprelli, S.F. (1992).Effectiveness of meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 149, 939-943.

Keller, M. (2000). A comparison of nefazodone, the cognitive behavioural-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. New England Journal of Medicine, 342, 1462-1470.

Solomon, A. (2001). The Noonday Demon, an anatomy of depression. Vintage, London.

Sotsky, S.M., Glass, D.R., Shea, M.T. et al (1991). Patients predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH treatment of Depression Collaborative Research Program. American Journal of Psychiatry 148, 997-1008

Teasdale, J.D., Segal, Z., J.M.G.Williams, J.M.G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behavior Research and Therapy, 33, 25-39

Weisman, M.M., Markowitz, J.C., G.Klerman (2000). Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. Basic Books, New York.

Williams, J.M.G., Teasdale, J.D., Segal, Z.V., J.Soulsby (2000). Mindfulness-based cognitieve therapy reduces overgeneral autobiographical memory in formerly depressed patiens. Journal of abnormal psychology, 109, 150-155.