2 - Tijdschrift Humanistiek oktober 2001

R. H. van den Hoofdakker

Men hoeft geen wereldvreemde holist te zijn om toe te geven dat voor de analyse van een medisch probleem een stethoscoop, een bloedmonster en een scan vrijwel nooit voldoende zijn, maar dat er zoiets als een gesprek nodig is. Evenzeer wordt het toenemend duidelijk dat een zeer groot deel van het succes van medisch handelen te danken is aan onbekende mechanismen, waarin de arts-patiëntrelatie een belangrijke rol speelt.

Eind 1959 deed ik mijn artsexamen. Het is nu dus veertig jaar later. Inmiddels ben ik bezig stap voor stap afscheid te nemen van mijn artsenbestaan. Afscheid nemen gaat onvermijdelijk gepaard met terugdenken. Ik denk dan ook nogal eens terug de laatste tijd. Het toeval wil dat ik dezer dagen kasten moet ontruimen. Ik heb nog een kamer in de kliniek waar ik werkte, volgestouwd met boeken en papieren. Het gebouw zal worden gerenoveerd. Ik moet plaats maken voor de vernieuwers. Boeken, brieven, nota's, lezingen, artikelen, dia's, overheadsheets, alles, alles gaat door mijn vingers en alles roept de vraag op: wat is me dit nog waard, wil ik dit houden, wat vind ik nog belangrijk? Er zijn een paar dingen die er uitspringen: dierbare overblijfsels. Een oude stoffige fotokopie van: 'The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change' van Carl Rogers (uit Journal of Counseling Psychology, Vol.21, No.2, 1957) en De huisarts in de maalstroom der emoties van Jhr. dr. A.H. van Lidth de Jeude (Stenfert Kroese, Leiden, 1971) Rogers en van Lidth de Jeude, die zijn belangrijk geweest in mijn artsenbestaan. Ik zal dit uitleggen.
Direct na mijn artsexamen moest ik in dienst en mijn eerste ervaringen als arts heb ik dan ook opgedaan in het leger. Een groot deel van mijn diensttijd bracht ik door als 'psychotherapeut' in het Herstel-en Oefen Centrum, het voormalig Neurosehospitaal, in Austerlitz. Mijn collega-therapeuten waren jonge, onervaren, net afgestudeerde mensen, artsen en een psycholoog. Wij moesten jongens die het niet meer uithielden op hun 'werkplek' zover zien te krijgen dat zij hun taak weer konden hervatten. Mocht dit niet lukken, dan volgde afkeuring. Meestal kwam het op het laatste neer. Vele van die sombere, boze, angstige, vastgelopen jongens hadden het ook in de burgermaatschappij al moeilijk gehad. Het merendeel van ons werk bestond uit pogingen hen te helpen met hun terugkeer naar huis.
Het medische onderwijs dat wij hadden genoten was niet bepaald geschikt voor het analyseren en oplossen van de problemen waar de soldaten mee zaten. In de medische faculteiten en de academische ziekenhuizen was psychiatrie een vak met weinig aanzien. Menig hoogleraar of lager geplaatst specialist was er trots op dat hij van psychiatrie 'niets begreep''. De diagnostiek bestond uit een mengsel van Kraepeliaans botaniseren en psychoanalytisch theoretiseren. De behandelmogelijkheden waren beperkt tot een gering aantal ingrepen en maatregelen: biologische, zoals elektroshock insulinecoma's en toediening van kalmerende farmaca, en psychologische: psychoanalyse voor de unhappy happy few en arbeidstherapie voor 'het andere soort mensen'.
Toen ik in Austerlitz arriveerde was kort geleden Rogers ontdekt. Nog voel ik het enthousiasme in die tijd als ik de oude teksten weer lees. 'For constructive personality change to occur, it is necessary that these conditions exist and continue over a period of time.' En dan komen die condities. Ik noem de bekendste: 'The therapist is congruent... It means that within the relationship he is freely and deeply himself. The therapist experiences unconditional positive regard for the client. The therapist experiences an empathic understanding of the client's internal frame of reference and endeavours to communicate this experience to the client. The communication to the client of the therapist's empathic understanding and unconditional positive regard is to a minimal degree achieved.' En dan komt de daverende slotzin in dit stuk: 'No other conditions are necessary.'
Jaja, dat was wat anders dan ingewikkeld getheoretiseer en machteloos gemodder met Es, Ich en Überich. Het enige dat nodig was om mensen te doen veranderen was een relatie, een relatie met mij nog wel. Volgens Rogers ging het om een geïntensiveerde vorm van good friendship. Ik moest handelen als een 'persoon', 'echt', zonder façade. Ik moest de ander ook werkelijk een ander laten zijn, ik mocht nooit denken: was hij of zij maar zoals ik dat graag zou willen. Ik moest empathisch zijn, me onbevooroordeeld verplaatsen in de innerlijke wereld van de ander. Als mijn cliënten, want patiënten waren ze niet meer, als mijn cliënten dus desnoods maar een beetje in de gaten hadden dat ik hen accepteerde en begreep, dan werden ze beter, sorry, dan veranderden ze. Hoopvolle perspectieven voor een jonge arts.
Therapie leek eenvoudig, maar dat was het niet. In de eerste plaats moesten wij om therapeut te worden zowat alles afleren wat we in onze beroepsopleiding hadden aangeleerd. Dat was soms een verademing, maar soms ook bedreigend. We hadden geleerd dat patiënten van binnen verkeerd functioneerden, dat wij de problemen die daaruit voortvloeiden moesten oplossen door de disfuncties op te sporen en te herstellen. Wij waren opgevoed als afstandelijke reparateurs, adviseurs, doeners. Ineens moesten we goede vrienden zijn, luisteren, niets doen, het initiatief aan de cliënt laten. Dat viel niet mee. En de soldaten, nou ja, die zagen die medische vaandrigs, die officieren dus, niet direct als hun beste vrienden. Opname in ons centrum was een vernedering, je had het stigma van psychiatrische patiënt gekregen, het leger was één grote vijandige wereld, er was maar één wens: zo snel mogelijk naar huis. Niks persoonlijke verandering. Thuis was alles beter. En, afgaande op mijn eigen ervaringen als soldaat, er zat veel in. Overigens, ik zag wel eens resultaat, er waren wel eens soldaten waar ik een therapeutische relatie mee kreeg waarin 'iets gebeurde'. Maar mijn verblijf in Austerlitz is toch voornamelijk een belangrijke tijd geweest voor mijzelf. De intensieve training die ik daar ontving heeft mijn grondhouding in het artsenbestaan bepaald.

Ik wilde psychiater worden. Er was geen stageplaats. Nadat ik het leger verlaten had werkte ik enkele maanden als assistent in de huisartsenpraktijk van Van Lidth de Jeude. Mijn toekomstige opleider, prof. Baan, had mij aangeraden om vóór de specialistische stages kennis te nemen van wat er met mensen aan de hand is voordat zij misschien ooit bij een psychiater terecht komen. Veel specialisten hebben geen flauw benul van de maatschappij waaruit hun patiënten komen en waarin ze weer terugkeren. Ik ben blij met Baans advies. Om verschillende redenen.
De praktijk van Van Lidth was bijzonder. Van Lidth was één van de dokters die in die tijd de huisartsengeneeskunde een ander leven in trachtten te blazen. In 1957 was het beroemde boek van de psychiater Balint verschenen: The Doctor, his Patient and his Illness, waarin de onbruikbaarheid van de medische kennis in de huisartsenpraktijk aan de orde werd gesteld. Voor een overgroot deel van de problemen die de huisarts gepresenteerd kreeg had hij uit zijn opleiding geen oplossende strategieën meegekregen. Integendeel, zou ik bijna zeggen. Het merendeel van de patiënten vertoonde ? net als nu ? vage mengsels van lichamelijke en soms psychische klachten, waarbij de klassieke aanpak de mensen van de wal in de sloot hielp: met zinloze lichamelijke onderzoekingen en behandelingen werden de problemen niet minder, maar nogal eens groter. Veel artsen voelden zich machteloos. Balint nu veroorzaakte een golf van hoop op uitbreiding van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden. Door meer psychiatrische scholing zou de huisdokter meer kunnen doen dan het voorschrijven van zinloze pillen en het verstrekken van vruchteloze adviezen. The doctor as the drug, was een veel geciteerde samenvatting van zijn boodschap. Van Lidth de Jeude was hevig gegrepen door het nieuwe elan in de huisartsenwereld. Hij was zeer begaan met de ongelukkige, angstige, gefrustreerde mensen in zijn praktijk, gaf ze aandacht, ruimte en tijd, kende hun levens vaak tot in de meest curieuze details, troostte, bemoedigde en steunde. Zijn praktijk telde dan ook een meer dan gemiddeld aantal mensen die door andere artsen nogal eens als klagers, drammers, zeurpieten of minusvarianten werden aangeduid.
Ik was dus beginnend volgeling van Rogers en ging als het even kon congruent, positief waarderend, empathisch aan de slag. En ach, een enkeling heb ik waarschijnlijk wel geholpen, wat meer inzicht, meer zelfrespect bezorgd, maar ik was nog steeds erg onervaren, had heel weinig tijd en leefde met de hete adem van de mogelijk over het hoofd geziene, ernstige lichamelijke afwijking in mijn nek. Waar Van Lidth al jaren geen korset meer voor liet uittrekken, wilde ik toch echt nog even onderzoeken of er misschien niet toch, enzovoorts. Van Lidth schreef in die tijd het boek dat ik al eerder noemde en dat veel later ? pas na zijn dood ? zou verschijnen De huisarts in de maalstroom der emoties. Hij analyseerde het onvruchtbare huisartsengedrag en probeerde strategieën te formuleren waarmee huisartsen effectief in de emotionele maalstroom van hun spreekkamer konden manoeuvreren; waarmee ze niet boos of wanhopig of afwijzend hoefden te worden, maar nuchter, respectvol, betrokken en geduldig zouden kunnen blijven. Wij spraken daar veel over. Het manuscript met zijn handschrift ontroert me.
Nogmaals, ik ben blij dat ik bij hem heb gewerkt, dat ik heb gezien dat je als arts kunt aanvaarden dat mensen zijn zoals ze nu eenmaal zijn en dat veel van hun klachten alleen begrepen kunnen worden als men hun levensverhaal wil kennen. Dat verhaal omvat meer dan een rijtje symptomen van een individu, het omvat de hele mens en zijn of haar context. Het zijn grote woorden, maar het is niet anders.

Dit waren mijn eerste ervaringen als arts. Ze hebben mijn denken en doen sterk beïnvloed. Ik zei al: ik denk veel terug de laatste tijd. Het is de leeftijd. Ik heb weliswaar nog enkele promovendi, en ik ben hevig benieuwd naar de resultaten van hun werk, maar de actieve betrokkenheid bij de professie als geheel neemt af. Het komt, denk ik, omdat ik geen patiënten meer zie en spreek. Het contact met hen blijkt voor mij toch het hart te zijn geweest van mijn beroep. Ik was behandelaar, opleider en onderzoeker; bij al die activiteiten was het omgaan met patiënten de belangrijkste bron van motivatie en inspiratie. Daarin concretiseerde zich de essentie van het vak, een essentie die mijns inziens in twee vragen kan worden samengevat: wat is er aan de hand en wat kan ik doen?

De arts-patiëntrelatie

Ik ben niet de eerste die de arts-patiëntrelatie zo essentieel vindt, en ook niet de enige. Integendeel, deze opvatting is zo oud als de geneeskunde en wordt door iedere arts met mij gedeeld. Zelfs artsen die kennelijk geen enkele interesse hebben in patiënten, zijn het op dit punt altijd met mij eens geweest. Waarom dan toch deze versleten duit in dit oeroude zakje?
Om twee redenen. Ten eerste omdat de tijd voortschrijdt, ik bedoel, omdat de erkenning van het belang van de arts-patiëntrelatie steeds minder uit voornamelijk algemeen menselijke, laat ik zeggen ideële, humanistische opvattingen voortvloeit. Het belang blijkt steeds meer uit wetenschappelijke, theoretische en empirische 'evidentie'. Het wordt steeds duidelijker dat er vrijwel geen medische problemen zijn waarbij psychosociale aspecten geen rol spelen, of het nu gaat om veroorzaking, verloop, preventie of behandeling. Men hoeft geen wereldvreemde holist te zijn om toe te geven dat voor de analyse van een medisch probleem een stethoscoop, een bloedmonster en een scan vrijwel nooit voldoende zijn, maar dat er zoiets als een gesprek nodig is. Evenzeer wordt het toenemend duidelijk dat een zeer groot deel van het succes van medisch handelen te danken is aan onbekende mechanismen, waarin de arts-patiëntrelatie een belangrijke rol speelt. Pillen tegen depressie bijvoorbeeld blijken slechts enkele procenten effectiever dan placebo, sinds er placebopillen met bijwerkingen worden gebruikt in het onderzoek. De effecten van antidepressiva moeten dan ook voor een overgroot deel worden verklaard met andere dan specifiek medicamenteuze mechanismen: natuurlijk beloop onder andere, maar waarschijnlijk 'het feit dat er iets gebeurt', de geloofwaardigheid van het sprookje (er is iets mis in mijn hoofd en deze pil kan dat herstellen) aandacht, vertrouwen in de dokter, enzovoorts, enzovoorts, de dokter-patiëntrelatie kortom. Tot mijn verbijstering moest ik onlangs horen dat ook de successen van bypassoperaties goeddeels op placebo-effecten berusten.
Er is nog een reden waarom ik maar weer eens wijs op het belang van de arts-patiëntrelatie. Omdat de belangstelling in weerwil van wat ik net heb gezegd vaak niet naar die relatie gaat, niet naar de psychosociale aspecten van de problemen, niet naar de psychotherapeutische ingrediënten van het medisch handelen, maar naar nieuwe bloedmonsters, nieuwe scans, nieuwe medicamenten. En voor veel mensen, ook de niet-medici, 'de mensen in het land' om met zorgverzekeraar Wiegel te spreken, journalisten, beleidsmakers, enzovoorts, enzovoorts, geldt hetzelfde.
In haar mooie proefschrift Doctor-patient Communication and the Quality of Care (1991) wijdt Jozien Bensing een boeiende analyse aan de achtergronden van deze biomedische preoccupatie. Waarom krijgen de eendimensionale ideeën over zieken en ziekte en de soms povere specifieke effecten van veel 'puur medisch' handelen zoveel meer aandacht dan de integrale, multidimensionele inzichten en strategieën? Ik parafraseer haar antwoord en vul het aan.
Een belangrijke oorzaak is dat het biomedische gezichtspunt voor dokters meer status heeft, doorgaat voor 'harder', 'wetenschappelijker'. Ik heb dat zelf vanaf de eerste dag van mijn studie meegekregen. We begonnen met fysica en chemie, dat waren de basisvakken. Geen spoor van psychologie of sociologie is er in mijn studie te bekennen geweest. Dat waren 'softe' vakken. Psychiatrie was een buitenbeentje. Zéér soft. Het is wel wat veranderd, ik weet het. Ik kom daarop terug. Verder: aandacht voor en ingrijpen in ingewikkelde psychosociale problemen kosten geduld en dus tijd, en tijd is geld. Anders gezegd: psychosociale belangstelling betaalt niet. Het betaalt niet op verschillende niveaus: dat van de patiëntenzorg en dat van het onderzoek. Artsen die lange wachtlijsten moeten afwerken hebben geen tijd voor de tijdrovende aspecten van de arts-patiëntrelatie. Ook patiënten zelf en, niet te vergeten, hun werkgevers zijn bang voor tijdverlies door ziekte. Problemen, getob, narigheid, neem een pil en ga weer aan het werk.
Het belangrijkste probleem is misschien dat een dokter zodra hij zich met de psychosociale aspecten van de problemen gaat bezig houden en de patiënt als persoon gaat benaderen, ook zelf als persoon veel meer betrokken raakt bij de patiënt. In plaats van een 'geval' waarbij een evidence-based protocol moet worden toegepast, heeft hij een mens voor zich, met wie hij contact moet maken, over wie hij na moet denken, voor wie hij een persoonlijk 'protocol' moet realiseren. En tenslotte: ook patiënten zijn niet altijd gesteld op indringend contact en gegraaf in de ziel.
Voor wat het onderzoek betreft, ook daar is het psychosociale domein karig bedeeld. Als ik de zevenhonderd pagina's van het geschrift Discipline Report on (Bio)Medical and Health Sciences Research in the Netherlands 1998, waaraan ik zelf heb meegewerkt, nog eens doorblader, dan zie ik dat er slechts enkele tientallen pagina's gewijd zijn aan onderzoek waarin psychosociale factoren een rol spelen. Alsof vrijwel de hele medische wereld, inclusief de financiers, ervan overtuigd is dat we eerst de anatomie en de fysiologie van de mens moeten kennen, voordat we ons met de zieke mens zelf gaan bemoeien.
Maar er zijn ook ontwikkelingen die vrolijker stemmen. Er is ook een groeiend bewustzijn dat de overheersing van de eendimensionale geneeskunde en de toename van de technische mogelijkheden de aandacht hebben afgeleid van the patients' inner world en hebben geleid tot verarming en verwaarlozing van de arts-patiëntrelatie (zie het onderwijs). Was er in mijn studie in Groningen, behalve gedurende een paar weken psychiatrie, geen enkele aandacht voor de arts-patiëntrelatie, nu wordt twintig procent van de onderwijstijd in dezelfde faculteit besteed aan communicatieve aspecten van het vak. Vroeger werd je huisarts zonder een greintje kennis of training op dit gebied, tegenwoordig is huisartsgeneeskunde een specialisme waarin multidisciplinair denken gemeengoed is. Ik heb begrepen dat in andere specialismen verbreding van het gezichtsveld eveneens op gang komt. En in het onderzoek wordt mondjesmaat multidisciplinaire research wat meer gesteund. Last, but not least: ook bij patiënten groeit het bewustzijn dat hun ziek zijn verschillende dimensies heeft. Ook zij beginnen te weten dat ziekten niet altijd aan 'puur medisch noodlot' kunnen worden toegeschreven en met 'puur medische' methoden, pillen, bestralingen en operaties kunnen worden opgelost. Bovendien, of misschien wel in het verlengde daarvan, willen patiënten niet allemaal nog langer een ouder-kindrelatie met hun huisarts, of een klant-monteursrelatie. Veel mensen willen gelijkwaardigheid, medeverantwoordelijkheid, meedenken.
Hoe moet een arts-patiëntrelatie zijn? Die moet goed zijn, dat wilt u wel van mij aannemen. Maar wat is goed?
Ook aan dit onderwerp heeft Jozien Bensing een mooi review gewijd. Er worden twee, elkaar overlappende soorten doktersgedrag onderscheiden, met verschillende doelstellingen: instrumenteel gedrag en affectief gedrag. Het instrumentele gedrag is meer probleemgericht en vooral cognitief en biomedisch van aard; het gaat hierbij om het registreren van symptomen en klachten en van de ziektegeschiedenis, het geven van informatie en voorlichting, het vaststellen van de hulpvraag en dergelijke. Het affectieve gedrag is gericht op het scheppen van een 'goede' relatie. Ik zei al: een groot deel van het succes van medisch handelen is onverklaard. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat de verklaring niet alleen in de instrumentele 'biomedische' sfeer gezocht moet worden, maar ook, en misschien vooral, in de affectieve. Bensing refereert aan een groot aantal geschriften, waarin de core conditions worden gespecificeerd die nodig zijn voor het onderkennen van psychosociale aspecten in de problematiek en die het psychotherapeutisch gehalte van het artsengedrag bepalen. Ik lees: respect, warmte, echtheid, acceptatie en, jawel, empathie. Alle auteurs zijn het er over eens, dat empathie één van die core conditions is, wellicht de centrale condition. Dat dacht ik al veertig jaar, en ik denk het nog. Maar is het zo?

Wat is empathie?

'De literatuur ? grotendeels theoretische, reflectieve geschriften ? is indrukwekkend, van omvang, van diversiteit, van complexiteit, en soms van mistigheid - voor zover ik die literatuur ken. Het grootste deel heb ik vroeger gelezen. Er waren dan mensen aan het woord die ervan overtuigd waren dat empathie belangrijk is in het contact tussen dokter en patiënt, die dat zelf ervaren hadden en zo goed mogelijk probeerden te beschrijven wat die ervaringen inhielden en waarom zij die zo belangrijk achtten. Bij dit soort 'studies' kon het woord empathie een 'geur van hoger honing?' krijgen, dezelfde geur die woorden als 'medemenselijkheid' of 'ontmoeting' kunnen verspreiden. Het is begrijpelijk dat dat korzelige gevoelens kan oproepen. Ik had daar tenminste wel eens last van. Vragen als: wat bedoel je eigenlijk met dat begrip empathie, wat betekent het in termen van concrete, voor iedereen waarneembare, meetbare, verbale en non-verbale fenomenen? Kortom: maak het eens hard. En als dat nog niet gebeurd is, of niet gelukt, of niet eens kan, zullen we er dan maar over ophouden? Ik bezondigde mij wel eens aan deze twijfels. Maar het begrip empathie is nooit door mij verketterd of verworpen. Er is geen enkele reden voor mij om over dit begrip verder maar te zwijgen. Integendeel. Waarom?
Aan empathie valt wel degelijk iets te onderzoeken. Ik kom daar later op terug. Maar dat iets onderzoekbaar is, maakt het nog niet belangrijk. (Een omdraaiing die ik wel vaker zie. Het feit dat serotonine één van de weinige neurotransmitters is die we kennen en waaraan we kunnen meten, maakt het nog niet tot een belangrijke stof. Maar dit terzijde.) Wat voor mij telt, is dat ik mij in de geschriften over dit begrip herken. Niet alleen onderzoeksresultaten, ook reflectieve betogen kunnen overtuigen. Niet ieder verhaal hoeft te beginnen met 'First slide please' en eindigen met 'Last slide please' om voor mij hard of geloofwaardig te zijn. (Meestal zijn deze slide-verhalen boterzacht trouwens, maar ook dit weer: terzijde). Het feit dat het begrip 'liefde' nog nooit in zijn volle omvang en complexiteit zo 'geoperationaliseerd' is dat iedereen zegt: 'Aj! Ja, dàt is liefde,' het feit dat mij nog nooit in een paar keiharde dia's is getoond hoe belangrijk de liefde is, die feiten zijn voor mij nog geen aanleiding om het nooit meer, of voorlopig nog maar niet, over de liefde te hebben, niet in dat begrip te 'geloven' en er niet over te lezen.
Ik heb vroeger verstandige, nuchtere dingen over empathie gelezen. De laatste jaren had ik te veel andere zaken aan mijn hoofd om bij te blijven. Gelukkig kreeg ik de beschikking over het manuscript van het proefschrift van Anton P.M. van Strien: Empathie. Een kwaliteitscriterium in de psychoanalytische praktijk? Een empirisch onderzoek van een concept. Bij het schrijven van het nu volgende heb ik veel gehad aan de inleiding van dit boek, een uitvoerig review van veel van de literatuur tot nu toe. Het is rijk gelardeerd met citaten, oude bekende en voor mij nieuwe - heel leuk en goed. Een ander review waar ik veel aan heb gehad is het inleidend hoofdstuk van Empathy Reconsidered: New Directions in Psychotherapy (1997) van Bohart en Greenberg. Die stukken hebben me geholpen bij het nadenken over wat het begrip empathie voor mij heeft betekend in al die jaren dat ik met patiënten te maken had als diagnost, behandelaar, opleider en onderzoeker.

Empathie is voor mij de mentale activiteit waarmee je een ander, in dit geval een patiënt, probeert te leren kennen en te begrijpen. Het is een vorm van kijken en luisteren naar iemand. Het is niet puur observeren, het is niet puur registreren, het is waarnemen met een bedoeling en die is: de binnenwereld van een ander te leren kennen via de verbeelding. Je verbeeldt je wat er in de ander leeft en dat doe je met de hoop dat die ander zich, als je je verbeelding aan hem of haar voorlegt, zich herkend voelt. Je hoopt dat de ander zegt, om Raskin te citeren: 'Yes, that's it! That's how I feel! That's what I meant!'. Niets bijzonders dus. Iedereen kent het verlangen een ander te begrijpen, het genoegen te merken dat dat lukt, het verlangen begrepen te worden en de aangename gewaarwording dat dat gebeurt. Iedereen voelt ook wel aan hoe essentieel deze dingen zijn voor een relatie. Hoe treurig is het niet, hoe slecht voor een verhouding, als je te horen krijgt dat je de ander niet aanvoelt, niet kent, of als je merkt dat iemand niet naar je luistert, of geen idee heeft van wat je bezielt.
In het 'That's how I feel! That's what I meant!' komt tot uitdrukking dat empathie een affectieve kant heeft en een cognitieve. Je moet je een beeld vormen van dat mengsel van gevoelens, wensen, verwachtingen, denkbeelden en voorstellingen dat we binnenwereld noemen. Affectieve en cognitieve componenten van de empathie zijn dan ook onlosmakelijk met elkaar verstrengeld. Empathisch begrijpen gaat verder dan het begrijpen van iemands betoog of redenering, ook verder dan aanvoelen van wat iemand beweegt of met iemand meevoelen. Empathisch begrijpen is het product van een tijdelijke verplaatsing in een ander. De beroemde definitie van Rogers geldt wat mij betreft nog steeds: 'To percieve the internal frame of reference of another with accuracy, and with the emotional components and meanings which pertain thereto, as if one were the other person, but without ever losing the "as-if" condition'. Anders gezegd: empathie behelst de vraag: wat voel ik en denk ik als ik mij even verbeeld die ander te zijn? En, ik zei het ook al eerder, empathie behelst ook de vraag: is wat ik voel en denk ook inderdaad wat de ander voelt en denkt? Men moet empathie ook tonen en bereid zijn het risico te lopen ongelijk te krijgen. Empathie verwijst naar een wetenschappelijke instelling.
Dit alles is heel gewoon, ik zeg het nog maar eens. Het is gewoon 'medemenselijk', empathie hoort tot de standaard uitrusting die nodig is voor de 'ontmoeting' van mensen onder elkaar. We kunnen niet zonder. Zonder empathie geen compassie, geen solidariteit, empathie behoort tot de allerelementairste voorwaarden voor de samenleving. Maar er zijn wel gradaties. Mensen kunnen sterk verschillen in bereidheid of vermogen om zich te verplaatsen in anderen. Ik heb dat gemerkt als onderwijzer van studenten, opleider van assistenten, deelnemer aan collegiaal overleg en last but not least, als patiënt. In al die hoedanigheden heb ik mensen ontmoet die contact maakten dat iets had van die good friendship die ik eerder noemde en mensen die ik simpelweg botteriken zou willen noemen - en de mensen daartussenin. Maar ertussenin vind ik eigenlijk niet genoeg. Mijn ervaring en mijn overtuiging zeggen me: empathie is een noodzakelijke voorwaarde voor het overgrote deel van de diagnostiek en het overgrote deel van het therapeutisch handelen. Hoe meer empathie hoe beter. Over empirische steun kom ik nog te spreken.
Uit wat ik al gezegd heb over die gecompliceerde mentale activiteit die we empathie noemen kan men opmaken dat ik die in essentie een wetenschappelijke activiteit acht. Het gaat niet om aardig voor een ander zijn of sympathiseren met een ander, het gaat erom kennis te verwerven over een ander. In tegenstelling tot wat er vaak gedacht wordt, moet een arts zijn wetenschappelijke houding concretiseren door als persoon deel te nemen aan de ontmoeting met de patiënt. Alleen als persoon kun je je een beeld vormen van een andermans gedachten en gevoelens; die moet je daarvoor namelijk zelf denken en voelen. Bovendien moet je je realiseren dat je je patiënt niet door een one-way screen ziet. Wat je te zien en te horen krijgt, is ook afhankelijk van je eigen gedrag en je eigen vraagstelling. Om te wegen wat die ander van binnen beleeft zou je idealiter moeten deelnemen aan de ontmoeting zonder vraagstelling, open, ontvankelijk, onbevooroordeeld. Je wilt immers weten hoe het met iemand 'is'.
Er wordt wel verondersteld dat naarmate de empathie 'intensiever' is, het therapeutisch gehalte van de arts-patiëntrelatie stijgt. Empathie zou zelfs van een noodzakelijke voorwaarde kunnen groeien tot een voldoende voorwaarde. Ik begrijp die gedachte. Momenten van hevig wederzijds begrip kunnen het idee geven: nu 'gebeurt' er iets belangrijks. Ze horen bij een therapie, inderdaad, maar of deze momenten voldoende zijn voor iemand om verder te komen, betwijfel ik. In een ander verband heb ik me al eerder over de therapeutische kracht van dit soort belevingen sceptisch uitgelaten. Het ging dan om het verband tussen dichterschap en dokterschap. Er zijn veel mensen die aan poëzie 'therapeutische' eigenschappen toekennen. En inderdaad, poëzie kan een sprakeloos gevoel van 'gekend worden' teweegbrengen: een ontroerende ervaring, die emotioneel en cognitief is tegelijkertijd en die nog het beste kan worden beschreven met: 'That's it! That's what I feel! That's what I meant!' Maar ik reken deze ervaring tot het domein van het gezonde geestelijke bestaan. Iemand die therapie nodig heeft, wordt mijns inziens van poëzie niet beter. Die heeft een therapeut nodig, een empathische, dat wel, maar de therapeut moet ook nog iets meer kunnen, moet zelfs zo nu en dan een pil kunnen geven of laten geven.
De oplettende toehoorder zal zich misschien herinneren dat ik zei dat empathie voor mij veel betekende in alle hoedanigheden, ook die van onderzoeker. Wat betekende het dan in die hoedanigheid? Het noopte tot bescheidenheid. De empathische houding brengt met zich mee dat je de enorme afstand kan overzien tussen de complexe werkelijkheid van de individuele personen die je ontmoet en de generalisaties die wetenschappelijk onderzoek oplevert.

Is empathie 'goed'?

Uit het voorgaande zou men kunnen opmaken dat ik empathie goed vind. Dat is een misvatting. Het is mijns inziens een zeer belangrijk onderdeel van ons gedragsrepertoir. Het kan 'goed' worden gebruikt, en 'slecht'. Ik acht het een conditio sine qua non voor een goede, dat wil zeggen effectieve en humane geneeskunde. Maar waarom? Waar baseer ik mij dan op, behalve op ervaring en overtuiging?
Nogmaals, veel van de effectiviteit van ons geneeskundig handelen is onverklaard en heeft te maken met de kwaliteit van de arts-/patiëntrelatie. Er zijn geen prospectief, dubbelblind gecontroleerde studies die laten zien dat empathie een belangrijke therapeutische component van die arts-patiëntrelatie is, laat staan de enige. Er zijn wel aanwijzingen dat empathisch gedrag gecorreleerd is met de kwaliteit van de diagnostiek: de detectie van psychosociale aspecten van de problemen die de arts tegenkomt en de psychiatrische diagnostiek in engere zin zijn beter als het gedrag van de dokter empathischer is. Ook de resultaten van de behandeling zijn gecorreleerd met het empathisch gehalte van het therapeutisch gedrag. Een groot aantal studies, gerefereerd in het eerder genoemde review van Bohart en Greenberg suggereert dat. De beide Nederlandse promotieonderzoeken die ik noemde, die van Jozien Bensing en Anton van Strien, wijzen in dezelfde richting: empathie schept de noodzakelijke voorwaarde voor de kwaliteit van huisartsconsulten, respectievelijk voor de kwaliteit van psychoanalytische interventies. Zonder empathie geen adequate diagnostiek, respectievelijk geen vruchtbaar therapeutisch gedrag.

Dit wil uiteraard niet zeggen dat men het bij diagnostiek en therapie maar bij empathie kan laten: 'Mm, mm, ja ja, zo zo, nou nou,' en dan komt het wel goed. Er zal ook met kennis van zaken actief moeten worden geëxploreerd bij het analyseren van een probleem. En een volstrekt client-centered , een volmaakt non-directief, een uitsluitend empathisch optreden zijn niet voldoende om iemand therapeutisch te helpen. In sommige gevallen acht ik het ook schadelijk. Voor psychotherapeutische effecten zijn meer skills nodig. Empathisch gedrag kan zeer bevrijdend zijn, het kan een overweldigend gevoel van herkenning en erkenning geven, maar het kan ook zeer pijnlijk en confronterend zijn en men moet scherp aanvoelen hoe gunstig en hoe schadelijk het is iemand te laten weten dat je achter zijn of haar façade kijkt. Misschien is het ook wel een kwestie van empathie hoever men gaat met de empathie.
Empathie kan ook nog op een andere manier schadelijk zijn. Het kan worden gebruikt als instrument om macht uit te oefenen. Het lijkt me een even noodzakelijke voorwaarde voor effectieve kwellerij, pesterij, oplichterij, onderdrukking, versierderij, et cetera, et cetera, als voor het nobele medische handwerk. Empathie kortom is goed als het goed is.

Kan empathie worden geleerd?

Empirische research waar glashelder uit blijkt dat empathie te leren valt, ken ik nauwelijks. Veel literatuur heeft betrekking op plannen om trainingsprogramma's te ontwikkelen, op de problemen van operationalisering, van de betrouwbaarheid en validiteit van meetinstrumenten en dergelijke. Een concrete aanwijzing dat empathisch gedrag toeneemt na training trof ik aan in het proefschrift van Bensing. In datzelfde boek trof ik bovendien een bevestiging van mijn ervaring dat empathie wordt afgeleerd in de medische opleiding. Waarschijnlijk komt het aanleren van empathie voor een flink deel neer op het ontleren van gedrag en attitudes die werden opgedaan in de opleiding tot dokter, of in het opgraven van wat er met pseudo-wetenschappelijke motieven werd ondergeschoffeld.
Bensing refereert een artikel van een mevrouw Anspach: 'Notes on the Sociology of Medical Discourse: the Language of Case Presentation', uit 1988. Je zou kunnen zeggen: de sociologische analyse van het intakeverslag, van de voortgangsrapportage, van de ontslagbrief, van de medische taal. Het artikel beschrijft in welk keurslijf het proza in deze geschriften dient te worden geperst door medische studenten. Het is niet de dokter die iets vaststelt, de technologie 'toont' iets, het EEG, de foto, de scan, het bloedbeeld. Het is niet de dokter die besluit om een behandeling te staken en een patiënt te laten sterven, de patiënt wordt geëxtubeerd, ontkoppeld, de kraan wordt gesloten. Als de dokter er aan te pas komt dan 'observeert' hij, 'ziet' hij de patiënt. De dokter als persoon is weg. 'The knowledge obtained from measurement instruments has a validity independent of the persons who use and interpret this diagnostic technology.'
Ik denk terug aan mijn eigen opleiding. Ja, inderdaad, zo ging het. Ik stond in dienst van de wetenschap, die was mijn baas, ik de knecht. Ik denk terug aan mijn eigen onderwijs aan vijfdejaars studenten, zo groen als gras, nieuwsgierig, respectvol, onhandig vaak, maar van goede wil. Blijf in godsnaam jezelf, dacht ik vaak. Ik denk terug aan de opleiding van assistenten. Het bandje dat werd stilgezet bij de supervisie. Wat zei zij, wat dacht hij, wat wilde zij, wat dacht jij toen, wat voelde je toen, wat zou je nu zeggen als je het weer over kon doen. Wat moesten we soms back to basics . Maar ook: wat heb ik er vaak van genoten. Ook in die contacten waren er momenten van, hoe noem je dat, empathie.

Slot

Nog eenmaal: wat is empathie? Het is moeilijk te zeggen. Soms, als ik iets heel moeilijk vind om te zeggen en iets me erg aan het hart gaat, maak ik een gedichtje.

Ga nu maar liggen liefste in de tuin,
de lege plekken in het hoge gras, ik heb
altijd gewild dat ik dat was, een lege
plek voor iemand, om te blijven.

Prof. dr. R.H. van den Hoofdakker is emeritus hoogleraar biologische psychiatrie. Naast biologisch-psychiatrisch behandelaar en onderzoeker was hij ook psychotherapeut. De meest recente bundeling van zijn essays over de psychiatrie in algemene maatschappelijke context is De mens als speelgoed (1995).Onder het pseudoniem Rutger Kopland publiceerde hij elf bundels gedichten, waaronder Tot het ons loslaat (1997).). Daarnaast verschenen van zijn hand essays, waarvan de meest recente bundeling is Mooi, maar dat is het woord niet (1998). In 1999 kreeg hij een eredoctoraat van de Universiteit voor Humanistiek voor zijn essays op zowel het gebied van de psychiatrie als de literatuur.