6 - Autonomie en psychiatrische ziekte

Bram Bakker

Autonomie en psychiatrische ziekte

Symposium ‘Zelfmoord. Psychiatrische, filosofische en spirituele aspecten’, Bibliotheektheater Rotterdam, 11 december 2005


Uit: Te zot voor woorden, De Arbeiderspers, Amsterdam 2005

“Mensen die er een eind aan willen maken houd je toch niet tegen” is een veel gehoorde opvatting over zelfmoord. Een andere opvatting is dat mensen het recht hebben om over hun eigen leven te beschikken, en dat het hen op grond daarvan ook vrij staat om zichzelf van het leven te beroven. Aanhangers van beide opvattingen beargumenteren graag waarom de potentiële zelfmoordenaar zo min mogelijk in de weg gelegd moet worden. Het begrip autonomie speelt in de argumentatie van deze mensen vaak een belangrijke rol.
Maar autonomie is geen waardevrij begrip, en het is ook niet een begrip dat in de loop der tijd steeds hetzelfde gewicht heeft gehad, of zal hebben.

Alvorens daar verder op in te gaan wil ik de geschiedenis beschrijven van een jonge man, die ik jaren als patiënt had, tot hij zich op 33-jarige leeftijd verhing aan zijn eigen broekriem. Aan de hand van zijn ziektegeschiedenis wil ik proberen te illustreren hoe lastig het is om over autonomie te spreken bij iemand met een ernstige psychiatrische ziekte.
Dimitry was een moeilijke patiënt, maar ook een heel prettig mens. In zijn normale doen tenminste, dat laatste… Een mens die gevoelens van sympathie opriep bij iedereen die voor het eerst met hem in aanraking kwam. Dat daar later, onder invloed van zijn ziekte ook vaak perioden van irritatie bij kwamen, doet aan dat gegeven niets af.
In de vroege ochtend van dinsdag 13 april 2004, net na Pasen, maakte Dimitry een einde aan zijn leven. Hij deed dat in een Amsterdams crisiscentrum, waar hij sinds een paar dagen verbleef.
Ik twijfel tot op de dag van vandaag of het een grondig voorbereide daad was. Het lijkt mij dat hij daar niet met dit doel was opgenomen. Voor hij zich de laatste avond op zijn kamer terugtrok, was hij nog aan het zoeken geweest hoe hij die dinsdagochtend met de bus bij een afspraak zou kunnen komen. In de dagen daarvoor hadden we nog gemaild, iets dat hij graag en veel deed. In de ochtend van Paaszaterdag, ruim twee dagen voor zijn dood, mailde hij het volgende:

Beste Bram,
Het spijt me verschrikkelijk dat het allemaal zo loopt. Ik weet niet wat het in me is wat het steeds verpest. Ik wil het zo ontzettend graag alleen doen. Ik neem me steeds van alles voor, maar beland elke keer weer in wanhoop met de desbetreffende gevolgen. De hele tijd gaat het in mijn hoofd: dit is slecht, dat moet je zo doen, dat heb je weer verpest, dat moet je doen, je moet sporten, je moet regelmatig eten, je moet boodschappen doen. Maar er is geen enkel geluk. Ik kan gewoon niet ophouden met huilen. Ik wil zo ontzettend graag mijn oude leventje weer terug. Maar het lukt niet. Nu moet ik zo weer naar een crisisopvang waar ze me van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis naartoe hebben verwezen. Mijn wonden waren behoorlijk diep. Maar ik wil ook niet crisiscentrum in en uit. Dat gaat toch ook niet? Ik zit te trillen als een veertje en ben doodsbang. Mijn familie wordt wanhopig van me. Ik ben mezelf helemaal kwijt. Ik ben bang van mezelf.
Hartelijke groet, Dimitry

Deze mail is Dimitry ten voeten uit. Keurig formuleert hij zijn ellende, en beleefd sluit hij af. En ik vind het, zeker achteraf, huiveringwekkend. De laatste maanden hadden we het volgende plan: twee keer in de week psychotherapie bij een zeer ervaren psychologe, en iedere twee weken een afspraak voor de medicijnen en andere medische kwesties bij mij. Ondanks alle inzet en ervaring van deze psychotherapeute kwam het niet echt tot een therapie. Dimitry ging van crisis naar crisis en het bezweren daarvan stond vrijwel iedere opbouwende interventie in de weg. Ik zal eerlijk bekennen dat het mij een beetje opluchtte dat zelfs de psychotherapeute het niet voor elkaar kreeg. In de drie jaar daarvoor had ik een zeer intensief contact met Dimitry, dat naar mijn gevoel het predikaat therapie nimmer verdiende. Ik dacht serieus dat mijn tekortkomingen als therapeut in het geval van Dimitry schrijnend zichtbaar werden, en was blij dat iemand anders een poging wilde wagen. Ik had haar benaderd om te proberen hem wel wat verder te brengen. En hoewel ik hem iedere verbetering echt gunde: als gefrustreerde hulpverlener vond ik het toch een beetje troostend dat het bij haar ook niet echt lukte.
Door het overdragen van de therapie was mijn contact met Dimitry wel iets luchtiger de maanden voor zijn dood. Er lag zelfs een plan om weer eens te gaan hardlopen. Dat hadden we een aantal keren eerder met veel plezier gedaan.
Ik stuurde hem, geheel in lijn met de afspraken tussen de therapeute en mij, het volgende mailtje, dezelfde zaterdag:

Beste Dimitry, de therapeutische adviezen en interventies horen in de therapie, dat heb ik ook zo met M. (de therapeute) afgesproken. Maar ik wil je wel graag sterkte wensen. En ook wil ik je laten weten dat ik het geloof in je nog niet kwijt ben. Houd je taai! Hartelijke groet, Bram

Hier moet ik iets pijnlijks opbiechten: terwijl ik het typte twijfelde ik aan mijn eigen oprechtheid. Ik was namelijk het geloof wel af en toe kwijt, die laatste maanden. Maar ik wist dat ik dat nooit tegen Dimitry zou moeten zeggen. Enkele jaren geleden hadden we een forse aanvaring, waarbij hij mij een in mijn ogen onredelijk verwijt maakte en te kennen gaf het voortaan wel met de huisarts af te kunnen. In plaats dat ik mij realiseerde dat hier zijn hersenziekte opspeelde, liet ik iets teveel van mijn eigen gevoelens over zijn afwijzende gebaar los en mailde hem: “prima, daar kan je ook je medicijnen krijgen”. Wat volgde was een ernstige overdosis van zijn pillen en een opname op de Intensive Care van het ziekenhuis waar ik werkte. Terwijl het Dimitry’s uitdrukkelijke wens was daar beslist niet heen te worden gebracht. Dat had hij tenminste op een briefje geschreven dat naast hem lag toen hij thuis bewusteloos werd gevonden.
Uiteindelijk zijn we die dip te boven gekomen. Nadien hebben we ons beiden een stuk terughoudender opgesteld tegenover de ander. Ik schreef het verhaal op in mijn boek “Te gek om los te lopen”. Omdat Dimitry zich er zo voor schaamde, veranderde ik hem in het boek op zijn verzoek in een mevrouw.
We hadden het vaak over boeken. Dimitry kon ontzettend goed schrijven. Hij had het talent van Arnon Grunberg om in de beschrijving van grote ellende nog een absurdistisch detail te verwerken, zodat het geheel net weer dragelijk werd, of zelfs hilarisch. Ik heb veel gefantaseerd, ook hardop tegen hem, dat hij het ultieme “Hoe is het om een psychiatrisch patiënt in Nederland anno nu te zijn” boek zou schrijven. Maar zoals vaak: Dimitry achtte zichzelf tot zoiets niet in staat. Het woord onbevangenheid leek in zijn woordenboek niet voor te komen.
Ik had een enorm zwak voor Dimitry. Als hij klaagde of ageerde, en dat kon hij soms behoorlijk, zag ik daar doorheen toch altijd de lieve, aardige jongen die hij ook was. Een jonge man met veel talenten, die hij maar niet kon benutten. Ik ging met hem op de fiets naar vrijwilligerswerk, omdat hij niet alleen durfde, kwam film kijken op een avond dat hij als vrijwilliger achter de bar van de bioscoop stond en probeerde steeds positieve dingen met hem te ondernemen of voor hem te verzinnen, omdat ik, net als hij, gek werd van alle geouwehoer over alles wat er niet goed ging. En heel lang deed dat echt wel iets, voor ons beiden. We genoten toen het gelukt was een nieuw huis te regelen bij de gemeente en hadden lol om het feit dat meisjes spontaan op hem bleken te vallen (iets dat Dimitry zich echt niet voor leek te kunnen stellen).
Wat mankeerde hem nu precies in psychiatrisch opzicht, zult u zich ondertussen wel afvragen. Een kort, teleurstellend antwoord is het enige dat ik kan geven, als ik eerlijk ben: “Ik heb geen flauw idee.” Er is best het een en ander niet goed gegaan in zijn jeugdjaren, dat zal niemand verrassen. Maar ik heb tientallen mensen gesproken die nog veel ellendiger levens achter de rug hadden, maar toch lang niet zo ziek waren als Dimitry. En hij was ziek, ik hoop dat daar inmiddels geen twijfel meer over bestaat. Hij had problemen met maat houden in alles: drank, drugs, meisjes, maar ook opruimen en piekeren. Het remdeel in zijn hersenen leek soms geheel afwezig. Hij had zwaar depressieve buien en was bij vlagen extreem angstig. Ik maakte kennis met hem toen een collega mij om advies vroeg: “Moeten we deze jongeman electroshocks toedienen, of niet?” Ook omdat Dimitry op dat moment niets liever wilde, stemde ik in. Het hielp helemaal niets. Vanaf dat moment, begin 2001, was Dimitry voor veel psychiaters en andere GGZ-werkers een hopeloos geval. Als een behandeling die meestal goed werkt, zoals ECT, niet aanslaat, heb je al snel het etiket persoonlijkheidsstoornis te pakken. Dat gebeurde ook hier, met de bijbehorende afwijzingen op veel plekken waar we hulp zochten. Een borderline persoonlijkheidsstoornis werd het belangrijkste psychiatrische etiket. Natuurlijk had Dimitry daar kenmerken van, maar ik denk dat hij niet van een deugdzame sticker te voorzien was, met de kennis die we nu, anno 2005, hebben. Ik vergelijk het liever met een onbekende vorm van kanker: je gaat er dood aan, omdat er simpelweg geen behandeling voor is. Dat is hier ook gebeurd. Met een groot verschil: kanker leidt langs objectiveerbare maten tot de dood, psychiatrische kwalen gaan op de raarste momenten soms ineens weer over.
“Dimitry wilde niet dood, hij wilde een ander leven” zou de dichter Rogi Wieg, die hij kende van hun beider opname voor ECT-behandeling, hebben gezegd. Ze hebben het er samen veel over gehad, per mail. Dimitry was bang om door zelfmoord aan zijn einde te komen en had bewondering voor iedereen die zich er krachtig tegen te weer stelde. Zijn ziekte heeft hem uiteindelijk toch op deze manier geveld, denk ik. En niemand hoeft zich schuldig te voelen over gebrekkige inspanning, gemiste kansen of te weinig betrokkenheid. Soms is het niet veel anders dan een tragisch ongeluk…
Die zaterdag voor Pasen stuurde Dimitry zijn laatste mailtje mijn kant uit. Het ontroerde me, terwijl ik me ook een klein beetje schaamde voor de met stiekeme reserve uitgesproken geloofsboodschap. Hij schreef:

“Dank je wel. Ik moet huilen als ik lees dat je het geloof in me nog niet kwijt bent. Ik moet nu naar de crisisdienst op de 2e Constantijn Huygenstraat.”

En daar hield het zomaar op.
Drie dagen later kwam het bericht van zijn dood.

Een paar maanden na zijn overlijden zag ik de (terecht) veelgeprezen Italiaanse film La meglio gioventu (Best of Youth). De film vertelt het levensverhaal van twee broers. Ze groeien op in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw. De een wordt politieagent, de ander psychiater. Het is een prachtige schets van het leven in een tijd die ik niet heel bewust heb meegemaakt, omdat ik een stuk later ben geboren dan de hoofdpersonen in de film. Maar ook op mijn leven heeft deze periode van flower power, hippiedom en (bijna) “alles moet kunnen” veel invloed gehad.

De jaren waarin ik studeerde, en behalve beroepsmatig ook maatschappelijk gevormd werd, lagen tussen grofweg 1980 en 1990, een periode die bij de sociologen van de toekomst veel minder historische interesse zal opwekken dan de decennia daarvoor. Belangrijke verdiensten van de generatie voor mij werden gemeengoed en dwarse hippies van weleer verwerden tot gerespecteerde leden van de gevestigde politieke orde. Ik ben van een lichting die door anderen wel is aangeduid als de “generatie nix”.

Dat La meglio gioventu mij wellicht nog meer raakte dan andere kijkers houdt verband met het beeld dat wordt geschetst van de ontwikkelingen die in die zestiger en zeventiger jaren plaatsvonden binnen de psychiatrie. Psychiaters in Italië speelden in deze periode een hoofdrol in een stroming die meestentijds is aangeduid als “antipsychiatrie”. De broer die in de film psychiater wordt is een goed voorbeeld van een aanhanger van deze stroming. De term “antipsychiatrie” is naar mijn idee een term die de lading van wat er in die jaren geschiedde niet goed weergeeft. Er kwam in die tijd terecht verzet tegen de manier waarop met psychiatrische patiënten werd omgegaan. De zwaar getraumatiseerde en psychotische jonge vrouw waar beide broers in de film mee in aanraking komen, wordt aanvankelijk vrij barbaars behandeld. Eigenlijk is van behandeling niet eens sprake. Beide hoofdpersonen worden door deze zeer zieke vrouw in hun persoonlijke ontwikkeling sterk beïnvloed. De broer die psychiater wordt, weet als haar latere behandelaar een enorme verbetering van haar psychiatrische ziekte tot stand te brengen. De man is een uitgesproken idealist en ik meende (of hoopte?) kenmerken van mezelf te herkennen. Dat is echter niet wat me het meest raakte en waarom ik het voorvoegsel “anti-“ te beperkt vind. Vooral de enorme omvang van de veranderingen, die zich in die jaren in de omgang met mensen met een psychiatrische ziekte heeft voltrokken, maakte veel indruk op me. Eens te meer realiseerde ik me dat er in die jaren veel goeds tot stand is gebracht. Natuurlijk zag ik One flew over the cuckoo’s nest en las ik boeken als Wie is van hout, maar daarin werd toch eerst en vooral kritiek geleverd en minder aandacht besteed aan de praktische uitvoering van een humanere organisatie van de psychiatrische zorg.

Bij het kijken naar La meglio gioventu kreeg ik ineens veel meer begrip voor de vele oudere collega’s die vinden dat de zorg voor mensen met een psychische stoornis tegenwoordig helemaal zo slecht niet is. Dat klopt namelijk, zeker in vergelijking met het bijna middeleeuwse beeld dat in de film geschetst wordt.

Er was in de jaren dat ik mijn opleiding kreeg, het midden van de jaren negentig, ook nog veel aan te merken op de manier waarop psychiatrische patiënten werden bejegend, en ook nu geldt dat nog. Maar als je het vergelijkt met de situatie in de periode voor de “antipsychiatrie” is er onmiskenbaar een enorme vooruitgang geboekt. Het was voor mij zeer leerzaam me dat nog eens te realiseren bij het kijken naar La meglio gioventu.

Een centraal begrip bij het verklaren van de veranderingen, die zich overigens niet alleen in de psychiatrie voltrokken ten tijde van die roerige jaren, is autonomie. In mijn woordenboek trof ik daarvan de volgende omschrijvingen: 1) bevoegdheid om zichzelf wetten te geven, 2) bevoegdheid van rechtsgemeenschappen van lager orde dan de staat om algemeen bindende voorschriften te geven in eigen aangelegenheden, 3) onafhankelijkheid van de menselijke geest. In alle drie omschrijvingen vindt men terug waar het in die jaren om draaide. Men wilde méér autonomie: veel meer zelf bepalen wat men goed acht voor de eigen persoon, zo min mogelijk geregeerd worden door algemene regels en wetten, waar men niet in eigen persoon voor gekozen had, en zoveel mogelijk vrijheid om er eigen opvattingen en gedragingen op na te houden. De anticonceptiepil, de legalisering van abortus en de “baas in eigen buik”-benadering van de vrouwelijke seksualiteit zijn andere duidelijke voorbeelden van kwesties die in die tijd vol veranderingen hun vorm kregen. Die autonomie verlangde men in de provotijd niet alleen voor zichzelf, die gunde (of eiste) men ook voor de medemens, mensen met een geestesziekte incluis.

De psychiatrie moest van ver komen: er bestond vrijwel geen autonomie voor mensen met een psychiatrische aandoening. Er werd in de jaren vijftig niet of nauwelijks nagedacht of het zonder narcose toedienen van electroshocks aan lastig te hanteren “gekken” wel zo vanzelfsprekend was. Dat lijders aan schizofrenie of melancholie ook mensen waren en daarmee wellicht dezelfde rechten zouden moeten hebben als de gezonden van geest, realiseerde men zich nauwelijks. Alleen al met het aan de orde stellen van dit soort vragen, zoals gebeurde in One flew over the cuckoo’s nest, werd in die rumoerige jaren zestig en zeventig een basis gelegd voor de noodzakelijke veranderingen, die zich in de jaren daarna gelukkig voltrokken.
Helaas gingen de veranderingen in de psychiatrie ook gepaard met een fenomeen dat bij veel geslaagde revoluties optreedt: de mensen die een belangrijke rol speelden bij het tot stand brengen van de vernieuwde organisatie van de zorg kregen in de periode daarna de posities van de gevestigde orde, die zij eerder met succes hadden aangevallen. Geslaagde revolutionairen worden helaas al te vaak tot veel minder geslaagde machthebbers. De psychiaters die zich hadden beijverd om therapeutische gemeenschappen op te zetten, de deuren van gesloten afdelingen te openen en ook de chronische patiënten ruimte te geven zich zoveel mogelijk te ontplooien, kortom: zij die de psychiatrische patiënten aan een minimale hoeveelheid autonomie hadden geholpen, werden bestuurder en politicus. En in hun hoedanigheid van verantwoordelijk bestuurder waren ze eerst en vooral heel tevreden met alles dat ze bereikt hadden.

Een ander probleem dat zich voordeed in het verlengde van de ingrijpende omwentelingen betrof de mate waarin men de idealen trachtte te realiseren. Men schoot door in goede bedoelingen en was zich daarvan niet of niet voldoende bewust. Of vervelender nog: men was er niet op aanspreekbaar. De veranderingen in de zestiger en zeventiger jaren waren een product geweest van idealisme. En idealisten zijn nu eenmaal niet zo goed in het onder ogen zien van de onvermijdelijke schaduwzijden die er bij iedere ingrijpende koersverandering ook zijn.

Onder een beroep op hun recht op autonomie mochten psychotische zwervers het aanzien van veel grote steden ingrijpend veranderen en kon het gebeuren dat hulpverleners gemakkelijk berustten in de zelfmoordplannen van aan hun zorg toevertrouwde mensen. Autonomie werd synoniem met: je mag leven zoals je wilt, en als je niet wilt leven is het ook best. Heb je kanker, dan is het aan jou of je daar behandeling voor wilt. En je kiest ook je eigen behandeling maar, als je die wilt. Het hoeft trouwens niet hoor, behandeling.
Depressie of een psychose werden niet anders benaderd. Dat depressieve mensen de behoefte kenbaar maakten om een einde aan hun leven te willen maken werd eerder gezien als een recht dat hun toebehoorde, dan als een ernstig verschijnsel van diezelfde depressie. Mensen die in een psychose hun hele hebben en houwen verspeelden en op straat terecht kwamen werden beoordeeld alsof ze hier willens en wetens voor gekozen hadden, alsof ze niet anders waren dan mensen zonder ernstige psychiatrische ziekte. “Als ze het zelf willen moeten wij ons er vooral niet mee bemoeien” leek de algemene opvatting.

In deze periode ontstond ook de eigenaardige gewoonte om mensen met een psychiatrisch probleem, die zich aanmelden voor behandeling, aan te duiden als cliënten. Begrijpelijk vanuit de opvatting dat cliënten mensen zijn, die zich uit vrije wil ergens melden, om te kijken of er iets van hun gading verkrijgbaar is. Dit sluit nauw aan bij het idealisme van de nieuwe orde in de psychiatrie, die zo min mogelijk beperking van de autonomie van psychisch zieken nastreefde. Op een aantal belangrijke punten verzuimde men echter om de aanduiding “cliënt” echt van toepassing te laten zijn. Het beste valt dit te illustreren aan de hand van een vergelijking met de klant van een winkel. De overeenkomst die hierboven al is weergegeven bestaat in dit geval uit de vrijblijvendheid van het binnengaan: net zoals iemand die winkelt zelf besluit een winkel binnen te gaan, is het aan de angstige, depressieve of psychotische man of vrouw om zich tot de hulpverlening te wenden. Maar waar de meeste winkels ruime openingstijden hebben, variatie in hun aanbod aanbrengen, en trachten zoveel mogelijk persoonlijke service te verlenen aan hun klanten, werden de psychiatrische instellingen tot voorzieningen met beperkte openingstijden, een weinig divers behandelaanbod en heel weinig persoonlijke aandacht. En gezien het nog altijd teruglopende aantal GGZ-instellingen (ze blijven fuseren) zijn er ook nog eens bar weinig verschillende winkels. Het is een beetje alsof alle supermarkten Albert Heijn heten in de Nederlandse psychiatrie…

Iemand die een dagje gaat winkelen zonder vooropgezet plan een bepaalde aankoop te doen, kan bij het slenteren door een winkelstraat per winkel besluiten om naar binnen te gaan en al dan niet iets aan te schaffen. Hij of zij is een echte klant en beschikt over maximale bewegingsvrijheid ofwel autonomie. Maar de man of vrouw die lijdt aan een psychiatrische ziekte is een heel ander iemand: het gaat om het aanbod van een zeer specifieke “winkel”. En het is dringend gewenst dat men daar een “aankoop” doet; anders raakt men zijn probleem vermoedelijk niet kwijt. Degene die de ‘hulpverleningsshop’ wel betrad trof daar vaak een Oost-Europees assortiment: niet al te veel variatie, vooral veel van hetzelfde. Het mag duidelijk zijn dat ik geen liefhebber ben van deze aanduiding en niet veel overeenkomst zie tussen een winkelende consument en een psychiatrische patiënt. Een gezond iemand mag wat mij betreft zoveel mogelijk zelf beslissen over het eigen leven (hoewel daar uiteraard ook grenzen aan zijn, zoals de wettelijke kaders). Hij of zij heeft daar in de regel de capaciteiten voor.

Iemand die lijdt aan een psychische stoornis beschikt per definitie niet over de normale geestelijke vermogens. Dat betekent een beperking in het vermogen om keuzes te maken, om te bedenken wat wel of niet wenselijk of realiseerbaar is in het leven. Autonomie is een begrip dat vorm krijgt in een gezonde geest. Het is echter ongepast de zelfmoordplannen van een depressief iemand of het bizarre gedrag van een psychotische patiënt te zien als uiting van autonome wensen of verlangens.

In de vergelijking met het winkelen zou je hen kunnen beschrijven als mensen die actief moeten worden benaderd en aangemoedigd om een specifieke winkel te betreden en daar een specifiek product aan te schaffen. Niet vanzelfsprekend is dat daarbij een groot aanbod van producten vereist is: de hoofdzaak in de behandeling van een depressieve man of vrouw, die een groot gevaar loopt zichzelf iets ernstigs aan te doen is een veilige plek, waar men zorg kan bieden en toezicht kan houden. Alle andere therapeutische mogelijkheden, zoals bepaalde medicijnen, zijn daaraan op dat moment ondergeschikt.

Terug naar Dimitry. Net als een van beide broers in La meglio gioventu pleegde hij zelfmoord, zonder dat iemand uit zijn omgeving daarbij als schuldige kan worden aangewezen. Maar het is op grond van bovenstaande heel goed voor te stellen, dat de manier waarop Dimitry tijdens zijn ziekte is behandeld, niet los valt te zien van de tijd waarin hij leefde. In de vijftiger jaren van de vorige eeuw was hij wellicht oud geworden in een verblijfspaviljoen van een psychiatrisch ziekenhuis. Met veel zware medicijnen in zijn lijf, die de meeste impulsen, dus ook die om zelfmoord te plegen, goed in bedwang hielden. Of hij het daar mee eens zou zijn geweest betwijfel ik, maar die vraag werd in die tijd niet gesteld. In de jaren na de hervormingen die de “antipsychiatrie” bewerkstelligde zou ook Dimitry waarschijnlijk weer in de grote stad zijn beland, op een eigen huurwoninkje. Op het innemen van zijn medicatie zou veel minder worden toegezien. De vraag of hij al dan niet gedwongen zou zijn opgenomen vanwege uitlatingen die een hoog gevaar op zelfmoord inhielden, is lastig te beantwoorden. In deze periode, de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw, bestond meer dan in de decennia daarvoor, en ook meer dan de laatste jaren, de neiging om mensen zo min mogelijk tegen hun zin op te nemen. Het was een periode dat respect voor de autonomie de belangrijkste leidraad was bij het omgaan met suïcidale mensen. Het is niet denkbeeldig dat Dimitry in deze jaren niet eens 33 zou zijn geworden. Met de door mij toegepaste bemoeizorg werd wellicht een paar jaar aan zijn leven (en lijden) toegevoegd. Hulpverleners met een veel terughoudender opstelling zouden (en zullen) daar in ieder geval weinig professionele klachten over krijgen. Achteraf kan je zeggen: was het jaren eerder, bij die ernstige overdosis, maar gelukt. Dan was hem en zijn omgeving veel lijden en verdriet bespaard gebleven. “We hadden zijn keuze moeten respecteren” hoor ik de aanhangers van maximale autonomie in gedachten zeggen. Toch blijf ik op het standpunt staan dat zijn psychiatrisch ziektebeeld het belangrijkste was dat zijn doen en laten kleurde. En niet dat hij uit een heel pakket aan keuzemogelijkheden weloverwogen tot zelfdoding besloot. Ik denk dat autonomie, eerst en vooral vanuit het perspectief van de professionele hulpverleners, gezien moet worden als iets dat toebehoort aan gezonde mensen, en iets dat ondergeschikt is aan een onbehandelde psychiatrische stoornis. In de pogingen de psychiatrische ziekte van Dimitry te behandelen werd weinig aandacht besteed aan zijn autonomie. Ik heb daar geen spijt van.

Aan de goede bedoelingen van de mensen die verantwoordelijk zijn geweest voor de huidige organisatie van de psychiatrische zorg hoeft niet te worden getwijfeld. In de meeste gevallen betrof het idealistische hulpverleners, die als uitgangspunt van hun handelen het indertijd daadwerkelijk bestaande gebrek aan autonomie bij de aan hun zorg toevertrouwde psychiatrische patiënten hadden. Maar naast iedere idealist kan men een realist goed gebruiken. De realiteit van 2005 is dat we onder de vlag van autonomie psychisch ernstig zieke mensen veel te veel aan hun lot overlaten. We laten al te vaak na om onze verantwoordelijkheid te nemen ten aanzien van patiënten, die uit de aard van hun psychische ziekte niet goed in staat zijn hun eigen belangen redelijk in te schatten en te verdedigen.
“Als ze zelfmoord willen plegen doen ze het toch” en “Hij is psychotisch, maar weet dondersgoed wat hij doet” zijn klassieke drogredenen om niet in te grijpen in situaties waarin dat vaak zeer dringend gewenst is. Dit verwijt geldt overigens niet enkel de professionals, die de hulp moeten verlenen, maar ook de samenleving die nalaat hen tot een actievere opstelling te dwingen. Wellicht verandert dit onder invloed van mindere economische omstandigheden, die politici aanzetten tot ferme taal over discipline en strakke maatregelen die vereist zijn om de orde te bewaren. Maar het is daarbij wel van belang dat wij ons allen realiseren dat niet Filip Dewinter of Pim Fortuyn de aanzet moeten geven tot een actievere benadering van psychiatrische problematiek door middel van het promoten van maatregelen die de autonomie van een ieder aantasten. Het gaat net als in die zestiger jaren nog steeds om een humane benadering van de geesteszieken. En in een humane benadering past soms handelend optreden, zoals ouders doen bij lastige kinderen en politieagenten bij burgers die amok maken.
Tot slot: als wij ons als samenleving meer verantwoordelijk voelen voor onze psychisch zwakke medemensen, en daar ook naar handelen, zijn we niet enkel realistisch bezig. Het is uiteindelijk ook een vorm van idealisme dit te bepleiten. Zelfs als men daar mensen als Dimitry uiteindelijk niet mee weet te redden…