2 - Condities voor empathie

W. van Tilburg

Tijdschrift voor Humanistiek, oktober 2001

In dit artikel worden kanttekeningen geplaatst bij de kritiekloze heiligverklaring van empathie als een natuurlijke competentie. De auteur pleit ervoor om empathie als ethisch neutraal fenomeen te beschouwen, als een functie van het menselijk organisme, omdat pas dan duidelijk kan worden dat empathie zowel ten goede als ten kwade kan worden aangewend.

Het begrip `empathie' heeft zich in de tweede helft van de twintigste eeuw een vaste plaats verworven in het jargon waarmee men therapeutische relaties pleegt te karakteriseren. Met name de cliëntgerichte benadering in de psychotherapie heeft het van meet af aan een dominante plaats gegeven in haar conceptuele kader (bijv. Vanaer-schot en van Balen 1991). Terecht heeft Van Strien er in zijn recente dissertatie (1999) op gewezen dat het ook in het psychoanalytisch denken een prominente rol vervult. Daarnaast heeft het in de algemene gezondheidszorg toepassing gevonden, bijvoorbeeld in de huisartsgeneeskunde. Ik verwijs hiervoor naar het proefschrift van Bensing (1991). Het concept wint ook buiten de context van de gezondheidszorg in engere zin aan populariteit. Empathie wordt wel beschreven als een onmisbaar element van de `normale' sociale interactie (Bloom & Reichert 1998), maar ook wel als de basis voor het altruïsme, dat onmisbaar is als grondslag voor de ethiek van het samenleven in een maatschappij (Coleman 1996). In deze laatste ontwikkeling wordt duidelijk hoe gemakkelijk het empathiebegrip in de morele sfeer getrokken wordt. Op zichzelf is dat geen bezwaar, alles heeft nu eenmaal een ethische dimensie. Het zou echter jammer zijn als daardoor het zicht op de `functionele' aspecten van empathie verloren zou gaan of te weinig nadruk zou krijgen. Vanuit ethisch gezichtspunt zou dat trouwens ook bezwaarlijk kunnen zijn. Immers, juist als men empathie eerst als ethisch neutraal fenomeen, als een gewone functie van het menselijk organisme, bestudeert, krijgt men er oog voor, dat empathie zowel ten goede als ten kwade kan worden aangewend en dat empathisch gedrag van behandelaars niet alleen therapeutisch maar ook toxisch kan werken. Een belangrijk motief voor dit artikel is dan ook het relativeren van de kritiekloze heiligverklaring van empathie als een natuurlijke competentie, zoals men die bij auteurs als boven genoemd, maar ook bij veel therapeuten tegenkomt.
In dit betoog zal de nadruk vallen op de bespreking van de functionele aspecten van empathie. De bedoeling is om in de eerste plaats een aantal onderzoeksgegevens te presenteren, die licht werpen op aard en betekenis van het empathisch functioneren in het algemeen; gebruik makend van deze gegevens zal ik in de tweede plaats enkele opmerkingen maken over de condities voor het optimaliseren van het gebruik van empathie in de hulpverlening. De opbouw van het artikel is als volgt. Na enkele opmerkingen over de definitie van empathie komen achtereenvolgens de individuele en de sociale aspecten aan de orde. Tot slot wordt geprobeerd op grond van de verkregen inzichten enkele aanbevelingen te doen om de mogelijkheid tot empathisch functioneren van hulpverleners te bevorderen. Terloops zullen hier en daar enkele ethische noties aan de orde komen: het bloed kruipt ook hier waar het niet gaan kan.


Definitie
Er zal hier niet uitvoerig worden stilgestaan bij de verschillende definities van empathie. Belangstellenden worden verwezen naar het genoemde proefschrift van Van Strien (1999). Kort samengevat komt het erop neer dat er ruime en smalle definities zijn. De ruime omvatten niet alleen het empathisch proces zoals zich dat innerlijk bij bijvoorbeeld een therapeut voltrekt, maar ook zijn gedrag, de reactie van de patiënt, et cetera. Deze opvatting vindt men in de cliëntgerichte traditie nogal eens terug. Ik sluit mij aan bij Van Strien, die empathie (vanuit psychoanalytisch gezichtspunt) definieert als `het vermogen (van de analyticus) om zich, in interactie met de patiënt, aanvoelend in diens belevingswereld te verplaatsen, waardoor hij in staat is die belevingswereld te leren kennen'. Eigenlijk komt deze definitie overeen met het in 1913 door Jaspers (1959) in zijn Allgemeine Psychopathologie geïntroduceerde `Einfühlendes Verstehen', dat hij als de methode bij uitstek beschouwde om toegang te krijgen tot de psyche van de ander. In beide definities vallen zowel cognitieve als emotionele elementen op. Om de structuur van empathisch functioneren in al haar complexiteit zichtbaar te kunnen maken, moet men naar mijn mening voorts nog een aantal, in de literatuur herkenbare (Van Strien 1999) onderscheidingen introduceren. Het empathisch functioneren kan onbewust, voorbewust of bewust verlopen. Het kan al of niet in gedrag getoond worden aan de ander en al of niet door deze worden herkend. Tenslotte kan het voor een al of niet (door de persoon zelf of anderen) gewenst doel gebruikt worden. Een en ander zal in het vervolg nog nader aan de orde komen.


Het individuele aspect
Het vermogen zich in de gevoelens van anderen te verplaatsen en daar in het gedrag rekening mee te houden, behoort tot de biologische standaarduitrusting van de mens. Met name het onderzoek van de frontaalkwabben in de laatste anderhalve eeuw heeft dat duidelijk gemaakt. Door het werk van Damasio, in populaire versie samengevat in zijn intussen bekend geworden boek Descartes' Error(1994), is de gedragsverandering van de spoorwegarbeider Phineas Gage als gevolg van het letsel aan zijn frontaalkwabben dat hij in 1848 opliep, de eerste wetenschappelijk beschreven en intussen legendarisch geworden demonstratie daarvan. Aandoeningen van de frontaalhersenen, en dan met name van het laterale orbito-frontale circuit, veroorzaken een persoonlijkheidsverandering, gekenmerkt door asociaal gedrag: tactloosheid, zich niet kunnen verplaatsen in de gevoelens van anderen, niet adequaat kunnen reageren op sociale cues en storende familiariteit (Mega & Cummings 1994).

Cognitieve aspecten
Intacte frontaalhersenen zijn niet alleen nodig voor gedrag waarin rekening gehouden wordt met de ander. Uit de ontwikkelingspsychologie is duidelijk geworden dat zij ook een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van een bepaalde cognitieve functie, namelijk het vermogen van kinderen te beseffen dat zowel zijzelf als anderen een `binnenwereld', een `geest' hebben, een voorwaarde voor empathisch kunnen functioneren. Dat is een jarenlang durend ontwikkelingsproces, mede afhankelijk van de rijping van de cognitieve vermogens en de daarmee samenhangende ontwikkeling van met name de frontaalhersenen. Pas op de leeftijd van vier jaar begrijpen kinderen dat het handelen van mensen gestuurd wordt door plannen, gevoelens, verlangens en dergelijke; zij zijn in staat zich een theory of mind van de ander te vormen.
Fonagy (2000) noemt dit, met een aan de filosoof Dennett ontleende term, het vermogen om de ander te benaderen vanuit de intentional stance (het intentionele gezichtspunt): het gedrag van de ander is alleen te begrijpen vanuit het gezichtspunt dat hij innerlijk iets denkt, van plan is, verlangt, voelt. Het kind van vier jaar kan bevatten dat iemand een bepaald motief heeft om iets te doen, zelfs dat hij zich kan baseren op overwegingen die in strijd zijn met de realiteit. Fonagy (2000) beschrijft een testje waarmee men de aanwezigheid van dit vermogen kan aantonen. Men laat een kind bijvoorbeeld raden wat er in een buisje zit, dat eruit ziet als een populaire verpakking van snoepgoed. Het kind zal zeggen dat er snoepjes in zitten. Als echter vervolgens blijkt dat er een potlood in verstopt is, zal het kind, als het in staat is tot het vormen van een theory of mind, kunnen voorspellen dat zijn vriendje, wanneer die dezelfde vraag krijgt voorgelegd, ook `snoepjes' zal antwoorden. Hij is dus in staat zich een voorstelling te maken van wat er zich in de geest van zijn vriendje afspeelt, van een daarin bestaande voorstelling, die niet correspondeert met de door hem zojuist waargenomen werkelijkheid. Als hij daar niet toe in staat is, zal hij zeggen dat zijn vriendje `een potlood' zal antwoorden.
Een uitvoerige beschrijving van dit proces, dat al vanaf het eerste levensjaar inzet, kan men vinden bij Mayes & Cohen (1992), die de betekenis ervan voor het vermogen tot empathie als volgt formuleren:
`The development of an understanding of the concept of mind and mental states, and thus of imagination, opens the way for sharing experiences with another, for talking about feeling states toward the other, and for experiencing and understanding feelings reciprocally.'
Het vermogen een emotioneel en cognitief beeld te vormen van de geest van de ander wordt wel gezien als een radicale sprong in de evolutie, die de mens van het dier onderscheidt en die parallel loopt met het ontstaan van het zelfbewustzijn (Povinelli & Preuss 1995). Volgens Fonagy (2000) is dit laatste zelfs een voorwaarde voor het kunnen vormen van een theory of mind. Hij schrijft in dit verband over het zich ontwikkelende (mannelijke) kind in zijn relatie tot zijn (vrouwelijke) verzorger:
`If the caregiver's reflective capacity has enabled her accurately to picture the child's intentional stance, then he will have the opportunity to "find himself in the other" as a mentalizing individual. The development of awareness of mental states in oneself can then be generalized to the caregiver. Thus a "theory of mind" is first of all a theory of self.'
Hij gebruikt dan ook liever de term mentalisation of reflective function om dit vermogen aan te duiden; hij omschrijft dat als `the understanding of one's own as well as other's behaviour in mental state terms'.
Het vermogen tot het vormen van een theory of mind of Fonagy's reflective function is dus een conditio sine qua non voor het empathisch functioneren. Interessant, gezien de hierboven geïntroduceerde onderscheidingen, is dat dit vermogen, neurobiologisch gezien, gebonden is aan een intacte functie van de dorsolaterale prefrontale cortex. Op neurobiologisch niveau lijken het vermogen tot cognitieve en tot emotionele empathie (die vaak gepaard gaat met het tonen van empathisch gedrag) dus verschillend georganiseerd te zijn, dat wil zeggen met verschillende neuronale structuren samen te hangen. Recent neuropsychologisch onderzoek (zie Eslinger 1998) suggereert namelijk dat emotionele empathie en empathisch gedrag alleen mogelijk zijn bij een intacte functie van de orbito-frontale cortex.
Dit onderscheid tussen het vermogen tot `cognitieve empathie' en `empathisch gedrag' komt ook nog naar voren uit een ander gegeven uit de ontwikkelingspsychologie. Het vermogen tot echt liegen bezit een kind ook pas als het vier jaar is; dat is begrijpelijk, want de ander bewust kunnen misleiden is afhankelijk van de ontwikkeling van het vermogen zich een theory of mind van die ander te vormen (zie overzicht van Ford 1996). Het vermogen tot empathie kan dus ook gebruikt worden voor het misleiden van de ander. Dit is uit het leven van alledag bekend: om een goede oplichter te worden moet men beschikken over een meer dan gemiddeld vermogen tot aanvoelen van de ander. Het zal duidelijk zijn waarom ik hierboven zo hechtte aan een ethisch neutrale beschrijving van empathie. Interessant is verder dat in dit geval de neurobiologie mede argumenten lijkt te leveren voor zinvolle conceptuele onderscheidingen op psychologisch niveau!

Emotionele aspecten
Het emotionele aspect van de empathie, het zich gevoelsmatig in iemand verplaatsen, heeft zijn wortels in een fylo- en ontogenetisch oeroude vorm van communicatie: de directe waarneming van elkaars emoties. Dit is een grotendeels onbewust verlopend proces, dat een diepgaande en zich in eerste instantie aan elke bewuste controle onttrekkende invloed heeft op de wijze waarop wij in het bewuste leven op elkaar plegen te reageren. Het verloopt zo snel dat men wel spreekt van emotional contagion (emotionele besmetting), een begrip dat door Hatfield et al (1994) als volgt wordt gedefinieerd: `The tendency to automatically mimic and synchronize facial expressions, vocalisations, postures and movements with those of another person and consequently to converge emotionally'. In de oudere literatuur werd het ook al beschreven door McDougall (1920) als `the principle of direct induction of emotion by way of the primitive Sympathetic response'. Ook Freud (1921) kende dit fenomeen, dat hij waarnam bij groepsprocessen en als volgt karakteriseerde: `Die Tatsache ist die, dasz die wahrgenommenen Zeichen eines Affektzustandes geeignet sind, bei dem Wahrnehmenden automatisch denselben Affekt hervorzurufen'. Evenals Hatfield et al (1994) gebruikt hij de uitdrukking `automatisch' om het reflexmatige en snelle, prereflexieve van het proces aan te duiden. Het gaat om fenomenen - die men al in de dierenwereld kan waarnemen - tussen ouders en baby's of peuters, maar ook (zeer fijnzinnig en gedifferentieerd) tussen partners, in groepen, in massa's (maar dan veel ongedifferentieerder dan bij partners, bijvoorbeeld bij paniek door brand). Ethologen nemen aan, dat deze vorm van `uitwisseling van gevoelens' een fylogenetisch oude vorm van communicatie is, die een hoge overlevingswaarde heeft voor een diersoort die zo sterk aangewezen is op sociale interactie als de mens (ibidem). In therapeutische relaties komt men vergelijkbare verschijnselen tegen, zoals bijvoorbeeld in sommige (vermoedelijk niet alle!) gevallen van vicarious traumatisation, het verschijnsel dat therapeuten die ernstig getraumatiseerden behandelen, zelf getraumatiseerd kunnen worden door de gevoelens die door de afschuwelijke verhalen van hun patiënten (als het ware `automatisch') worden opgeroepen. In een recent onderzoek kon het voorkomen hiervan bij de genoemde doelgroep worden aangetoond (Smith et al 2001). Neurobiologisch verlopen de cerebrale processen, die ten grondslag liggen aan de genese van deze emotionele reacties vermoedelijk subcorticaal, namelijk via thalamus en amygdala (LeDoux 1996).
Men kan zich, in het licht van het hierboven beschreven onderzoek, afvragen in hoeverre bij deze processen al sprake is van empathie. Het gaat hier immers om prereflexieve processen, waarbij een besef van zoiets als de binnenwereld van de ander niet aanwezig hoeft te zijn. Het gaat om een primitieve reactie, die vooral gericht is op het signaleren van gevaar, op het markeren van de situatie als `pluis' of `niet pluis'. De betekenis van de beschreven fenomenen bestaat echter hierin dat zij attenderen op het belang van het onderscheid tussen gevoelsmatig en empathisch reageren. Gevoelens ontstaan altijd in een relatie, zij zijn er altijd al. Zij kunnen vervolgens wel een functie gaan vervullen in een empathische reactie; empathisch reageren betekent dat zij in een cognitief kader als boven beschreven, worden gepast. Als dat niet lukt, is er geen sprake van empathie. Zonder gevoelens geen empathie, maar bepaalde gevoelens kunnen empathie ook onmogelijk maken. Een voor mij onverklaarbare heftige afkeer van iemand kan maken dat ik mij niet in hem kan verplaatsen. De mate waarin iemand cognitief greep kan krijgen op zijn in een relatie gewekte gevoelens is dus ook een van de condities voor empathisch functioneren

Sociale aspecten
'Op grond van de bovenbeschreven onderzoeksgegevens kan men concluderen dat empathisch functioneren een essentieel aspect is van het relationeel functioneren. Het gaat om een reciproque fenomeen, dat al vroeg in het leven in meer of minder primitieve vormen optreedt en voor een belangrijk deel onbewust verloopt. Om te begrijpen hoe empathische processen in het volwassen leven verlopen, is het noodzakelijk stil te staan bij de vroegkinderlijke genese van de structuren waarbinnen zij functioneren en die met name in de zogenaamde gehechtheidstheorie beschreven worden. Deze structuren zijn de elementaire relatiepatronen zoals die zich in de vroege jeugd ontwikkelen; het gaat om emotionele en cognitieve transactiepatronen, die in hoge mate bepaald worden door de kwaliteit van de relatie tussen het kind en zijn primaire verzorgers, meestal de biologische ouders. Zij zijn bepalend voor de relatiepatronen op volwassen leeftijd, die echter normaliter veel flexibeler en gedifferentieerder zijn dan hun primitieve voorlopers. Zij zijn in hoge mate contextafhankelijk.

Vroegkinderlijke relatiepatronen; de gehechtheidstheorie
De gehechtheidstheorie of attachment theory kan enig inzicht verschaffen in de wijze waarop relatiepatronen in de vroege jeugd ontstaan. Deze is gegroeid uit de inzichten van Bowlby, een Engelse psychoanalyticus, die zich baseerde op empirisch onderzoek bij kinderen en primaten; zij is verder uitgebouwd door onderzoekers als Ainsworth en Main (voor een kort en instructief overzicht van deze research verwijs ik naar de gespecialiseerde literatuur, bijv. Slade 2000). Door het werk van mensen als Fonagy (2000) heeft zij de laatste jaren grote invloed uitgeoefend op de psychoanalytische theorie en techniek. Ik heb voor het navolgende betoog veel ontleend aan het recent verschenen boek van Ladan (2000), die daarin op heldere wijze duidelijk maakt hoe hij deze theorie praktisch en theoretisch gebruikt. Voor een volledige bespreking van de klinische toepassingsmogelijkheden van de gehechtheidstheorie verwijs ik naar zijn boek en de daarin vermelde literatuur. Ik beperk mij hier tot enkele opmerkingen die van belang zijn voor het begrijpen van het empathisch functioneren.
Bowlby ging ervan uit dat de mens een aangeboren neiging heeft om zich te hechten aan een vertrouwenspersoon die hem een gevoel van veiligheid kan verschaffen. Het jonge kind is daarvoor aangewezen op zijn directe verzorgers, meestal zijn ouders, met wie het zo een intieme emotionele relatie ontwikkelt. In de veiligheid van deze relatie kan het zich cognitief en emotioneel verder ontwikkelen. Met name voor de ontwikkeling van de door Fonagy (2000) beschreven en hierboven al genoemde mentalisatie of reflexieve functie (zeer belangrijk voor `geestelijke gezondheid') is die veiligheid van groot belang. Hij heeft ook beschreven hoe het kind reageert op verstoringen van de relatie: deze kunnen een schadelijke invloed van tijdelijke of blijvende aard hebben en leiden tot min of meer eenzijdige, afwijkende of gedesorganiseerde gehechtheidspatronen, die predisponeren voor bepaalde vormen van psychopathologie (zoals persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen et cetera).
Ladan (2000) wijst erop dat deze gehechtheidspatronen, die ontstaan door de talloze herhaalde interacties met emotionele sleutelfiguren uit de vroege jeugd, opgeslagen worden in het zogenaamde impliciete geheugen, dus in overwegende mate onbewust blijven. Zij blijven herkenbaar in de relaties op volwassen leeftijd. Voor het totaal van deze gehechtheidspatronen introduceert hij de term `impliciet levensscenario', een netwerk van grotendeels onbewuste interactiemodellen, die onze volwassen relaties structureren. Zij worden vaak pas bewust in een therapie. Deze interactiemodellen zijn ook op te vatten als `voorgevormde' cognitieve en emotionele empathische transactiestructuren, die een zekere stereotypie kunnen vertonen en soms een heel leven kunnen beheersen, inperken of zelfs verwoesten. Men kan daarbij denken aan relatiepatronen als `dokter-patiënt', `overwinnaar-verliezer', `ouder-kind', `beul-slachtoffer', `sterke man-zwakke vrouw' et cetera. Over de wording van deze patronen is natuurlijk wel meer te zeggen vanuit andere gezichtspunten, bijvoorbeeld met betrekking tot de rol van agressieve en seksuele driftmatige strevingen, maar hier gaat het vooral om het aspect van een gevoel van veiligheid verschaffende gehechtheid, dat aan deze patronen is verbonden. Dat maakt ze vaak zo moeilijk te veranderen of te beïnvloeden. Van belang in deze context is dat de hierbij behorende empathische transacties in hoge mate automatisch verlopen, dat wil zeggen zich voltrekken zonder dat we er greep op hebben.
De aard en mate van flexibiliteit van deze patronen, met name de mate waarin zij te modificeren zijn op basis van nieuwe ervaringen, is een belangrijke conditie voor de aard en de kwaliteit van het empathisch reageren op volwassen leeftijd. Volwassen worden kan beschreven worden als een proces van transformatie van de vroegkinderlijke hechtingspatronen door interne rijpingsprocessen en adaptieve verwerking van externe ervaringen.

Volwassen relaties en sociale context
Empathisch functioneren speelt een essentiële rol in het tot stand komen en blijven bestaan van de relaties in het volwassen leven. Om inzicht te krijgen in de precieze betekenis van die rol is het nodig stil te staan bij twee aspecten van dit empathisch functioneren, die men kan aanduiden met de begrippen kwaliteit en mobiliseerbaarheid.
Met betrekking tot de kwaliteit moet men zich steeds afvragen in hoeverre er bij empathie in een concreet geval werkelijk sprake is van een `objectief', onbevooroordeeld zich verdiepen in de binnenwereld van de ander. Hier doen zich op wijsgerig niveau natuurlijk dezelfde problemen voor als ten aanzien van de objectiviteit van de waarneming van de buitenwereld. Op psychologisch niveau dreigt het gevaar van vertekeningen levensgroot, als men zich de wordingsgeschiedenis van het empathisch functioneren als beschreven realiseert. Naarmate iemand minder `volwassen' is geworden, is het gevaar groter van vertekening van het `aanvoelen' van de ander door eigen stereotiepe beeldvorming als gevolg van het gefixeerd gebleven zijn in de starre rolpatronen.
Maar dat is niet de enige bron van vertekening. Behalve de individuele factoren zijn er ook die samenhangen met de sociale, politieke en maatschappelijke context. Hoe `objectief' is de empathie van de ene sociale klasse ten opzichte van de andere, van allochtonen ten opzichte van autochtonen en omgekeerd? Datzelfde kan men zich afvragen voor zieken en gezonden, werkers en uitkeringsafhankelijken en een eindeloze rij van sociale polariteiten.
Naast de reeds genoemd bedreigingen van de kwaliteit van de empathie is er nog een extra complicerende factor bij de waarneming van de binnenwereld van de ander, als men die vergelijkt met de gewone waarneming. Je kunt, als je je in iemands gevoelsleven tracht te verdiepen, de gevoelens die je bij iemand verwacht bij hem induceren! Met andere woorden: de empathische waarneming verandert soms haar object. Ook dit is in het gewone leven bekend: mensen houden soms niet van medeleven, omdat zij zich dan `zielig' gaan voelen. Het bedrieglijke is dat dergelijke relationele transacties vaak onbewust verlopen. In de psychoanalyse zijn zij als zodanig al heel lang bekend en beschreven in het kader van de zogenaamde projectieve identificatie.
Met betrekking tot de mobiliseerbaarheid is het verstandig zich te realiseren dat er ook binnen een individu grote verschillen kunnen bestaan in de mate waarin een empathische attitude kan worden gemobiliseerd. Individuele variabelen spelen hierbij een rol (bijvoorbeeld vermoeidheid, gepreoccupeerdheid et cetera), maar ook sociale. In een conflict tussen groepen of staten is er een sterke tendens om zich zo weinig mogelijk te verdiepen in de te bestrijden medemens. Illustratief zijn de uit vele recente en oudere oorlogen bekend geworden `misdaden tegen de menselijkheid'. Een gedeelte van de oplossing van het probleem hoe deze op zo grote schaal blijken te kunnen plaatsvinden, kan gevonden worden in het gegeven dat de mobilisatie van empathie manipuleerbaar is. Martelen, deporteren en etnisch zuiveren zijn praktijken waarvan een breed gedragen uitvoering mogelijk wordt als men de tegenstander eerst gedehumaniseerd heeft; als men hem als biologisch en/of etnisch en/of moreel minderwaardig heeft geprofileerd; als men hem eerst tot on-mens heeft verklaard. Een belangrijk element daarin is het ontkennen van de aanwezigheid van een binnenwereld die de moeite waard is om zich erin te verdiepen.
Men kan uit het bovenstaande concluderen dat er weinig reden is om het gewone, alledaagse empathisch functioneren dat in onze relaties waar te nemen is, als zodanig meer credit te geven dan onze gewone waarneming. Ontsporingen, vertekeningen, selectieve inzet et cetera zijn meer regel dan uitzondering. Natuurlijke empathie is een even verdacht fenomeen als gesundes Volksempfinden . Voor het idealiseren van dit vermogen als zodanig is al helemaal geen reden. Ik wees al op de grote empathische begaafdheid van sommige oplichters. Maar ook bij minder verdachte professies, zoals verkopers of politici, kan men vaak een indrukwekkende empathische begaafdheid aantreffen, die aangewend wordt voor een doel dat niet hoeft samen te vallen met het welzijn of het belang van degene in wie men zich verdiept. Dat betekent niet dat empathie geen onomstreden positieve betekenis zou kunnen hebben. Men zou zich zelfs kunnen voorstellen dat het bevorderen van een `echte', kwalitatief hoogwaardige empathische competentie in de algemene bevolking een belangrijk onderdeel zou vormen van een stimuleringsprogramma voor de geestelijke volksgezondheid. De condities daarvoor moeten dan wel worden geschapen. Ik zal mij hier echter beperken tot het maken van enkele opmerkingen over conclusies die men uit het bovenstaande trekken kan omtrent de condities voor de empathie in de hulpverlening; daar zijn zij op dit moment nog het meest concreet te maken.

Conclusie: condities voor empathie in de hulpverlening
Het voorgaande betoog mag geen misverstand doen ontstaan over de betekenis van empathie voor de hulpverlening. Het zich zo objectief en onbevooroordeeld mogelijk een beeld vormen van de binnenwereld van de patiënt/cliënt is een absolute vereiste voor goed hulpverlenerschap. Om gedrag van mensen te begrijpen - iets dat altijd nodig is, ook als men zich uitsluitend bezig houdt met somatische problematiek - kan men niet zonder empathie. Ik zou daar echter de volgende kanttekeningen bij willen plaatsen.
De in de vorige paragrafen gepresenteerde redenering doortrekkend, kan men stellen dat er in een hulpverleningsrelatie altijd sprake is van een wederzijds empathisch functioneren van beide partijen, dat zich voor het grootste gedeelte aan bewuste controle onttrekt. Deze onbewust verlopende emotionele en cognitieve `transacties' induceren gemakkelijk elkaar aanvullende of contrasterende rolpatronen, die snel kunnen wisselen, maar ook een zekere stereotypie kunnen vertonen, afhankelijk van de persoonlijke make-up van de partners. Men komt hier als hulpverlener in terecht voordat er iets te plannen of te sturen valt; reflecteren, bijsturen, et cetera is alleen achteraf mogelijk. Wat wij in ons professionele spraakgebruik `empathie' noemen, is een derde of vierde editie van een buiten ons bewust sturend vermogen tot stand gekomen interactie. Deze wordt in hoge mate bepaald door de persoonlijkheidskenmerken van beide actoren (inclusief hun neurobiologische `onderbouw') alsmede hun historische en maatschappelijke context. Een doelbewuste empathische opstelling van een hulpverlener begint dan ook met een poging inzicht te krijgen in de vooraf gegeven, reeds bestaande interactionele structuur, om deze zo nodig en zo mogelijk bij te stellen. Zij moet als het ware veroverd worden op dit in iemands persoonlijke wordingsgeschiedenis en in sociale respectievelijk maatschappelijke conventies en constraints verankerde prereflexieve relatiepatroon, en dat gaat niet vanzelf. De onderneming zal alleen slagen als de bewuste empathische attitude niet teveel in tegenspraak is met deze gegeven patronen. De verhoudingen binnen de bekende trias uit de cliëntgerichte therapie zijn daarmee gegeven: zonder echtheid en een onvoorwaardelijk positieve instelling zal een therapeutisch bruikbare empathie niet mogelijk zijn, dat wil zeggen een empathie die inzicht geeft in wat er zich bij de ander en mijzelf echt afspeelt.
Men moet dus in empathie getraind worden: het is geen natuurlijke, kant en klare competentie. In de gezondheidszorgopleidingen wordt daar dan ook steeds meer aandacht aan geschonken. Wel bestaan er aanzienlijke verschillen in dispositie om te kunnen profiteren van deze training. Misschien is de belangrijkste opbrengst van zo'n training wel dat men inzicht krijgt in de eigen empathische mogelijkheden en beperkingen, in de eigen gevoeligheden voor bepaalde verstorende factoren en daarmee ook in het type problematiek, patiënten et cetera dat men empathisch wel of niet `aankan'. Het wordt zo nog eens duidelijk dat training in empathie niet alleen het zich leren richten op de binnenwereld van de ander, maar tegelijk ook op die van zichzelf impliceert. Het is, om met Fonagy (2000) te spreken, eigenlijk een training in `mentalisatie' of reflexie. Voor een adequate beroepskeuze binnen de gezondheidszorg is enige zelfkennis in dit opzicht van levensbelang. Binnen de medische opleiding wordt daar nog steeds onvoldoende tijd aan besteed. Hoe intensief een empathietraining zou moeten zijn, hangt af van het soort hulpverlener dat men wordt, maar ook van het soort patiënten/cliënten dat men later gaat behandelen. Het maakt natuurlijk uit of men als huisarts, chirurg, psychiater, psycholoog, maatschappelijk werkende of verpleegkundige aan de slag zal gaan. Wat er nu al aan training plaatsvindt, varieert dan ook van leertherapie tot allerlei kortere of langere vaardigheidstrainingen. Ook regelmatige hierop gerichte super- en intervisie kan een belangrijke rol spelen. Het zou nuttig zijn het bevorderen van een professionele empathische attitude expliciet als doel van al deze opleidingsactiviteiten te formuleren. De vaak betwijfelde zin van de leertherapie in de opleiding tot psychiater bijvoorbeeld zou op deze wijze een meer concrete invulling krijgen.
Wat naast de training in het kunnen waarnemen van de binnenwereld (van de ander, maar ook van zichzelf in relatie tot die ander) van minstens zo groot belang is, is de training in het taxeren hoe men de zo verkregen inzichten gebruikt . Het is een misverstand te menen dat empathisch zijn een doel in zichzelf kan zijn. Beslissend is wat men er in de behandelingsstrategie mee doet. In de geneeskunde gaat het om het resultaat, de methode is daaraan ondergeschikt, ook de mate waarin men gebruik maakt van de empathische attitude. In hoeverre men de patiënt/cliënt laat merken met diens binnenwereld bezig te zijn en dit, zoals in de psychotherapie gebruikelijk is, expliciet thematiseert, of zelfs (zoals in de inzichtgevende psychotherapie) de actuele relatie systematisch bespreekt, hangt af van het doel van het contact (is het functioneel?), van de feitelijke omstandigheden (is er tijd voor?), van de competentie van de hulpverlener (durft of kan hij het aan?), maar ook van de motivatie van de patiënt. Niet iedereen is gediend van een `open' relatie. Mensen hechten vaak aan vaste overzichtelijke en betrouwbare rolpatronen, bijvoorbeeld aan een `ouderwetse' arts-patiëntrelatie. De angst voor `gevoelsbesmetting' kan te groot zijn. Het kan getuigen van een grote empathie en zeer therapeutisch zijn daar respect voor te hebben!
Het verbeteren van de opleiding en het bewaken van de competentie van de hulpverleners is het belangrijkste, maar niet het enige middel om empathische hulpverleningsrelaties van goede kwaliteit te bevorderen. De te weinig empathische dokter zal zelden een op zichzelf staand fenomeen zijn, als men afgaat op de hiervoor gegeven beschouwingen. Natuurlijk zijn er altijd gevallen waarin ernstige persoonlijkheidsproblematiek verreweg de belangrijkste factor is, maar meestal moet men verder zoeken om volledig te begrijpen waarom dit fenomeen zich in een gegeven situatie voordoet. Men dient dan te letten op de omstandigheden van de praktijkuitoefening (tijd, ruimte, arbeidsvoorwaarden, persoonlijke omstandigheden), maar ook op de patiënten met hun veranderende problemen, attitude, verlangens, verwachtingen, en, last but not least, ook op de maatschappelijke context, die denken en doen van dokters en patiënten in toenemende mate beïnvloedt. Ook in dit geval is de conclusie gerechtvaardigd dat elke maatschappij de dokters krijgt die zij verdient, zelfs als er te veel lijken te zijn die tekortschieten in een empathische benadering. Dat zou ook iets te maken kunnen hebben met de ruimte die er in onze maatschappij, waar al die dokters in opgegroeid zijn, feitelijk geboden wordt voor een dergelijke omgang met elkaar. Dit nader analyseren zou een volgend artikel vergen.



W. van Tilburg is als hoogleraar klinische psychiatrie en A-opleider verbonden aan de Vrije Universiteit en GGZ Buitenamstel, beide te Amsterdam

Literatuur
Bensing, J.M. (1991), Doctor-Patient communication and the quality of care. An observation study into affective and instrumental behaviour in general practice,. Boekbinderij Post, Utrecht.
Bloom, S.L. & Reichert, M.R. (1998), Bearing Witness. Violence and Collective Responsibility. The Haworth Maltreatment and Trauma Press, New York
Coleman, D. (1996), Emotional Intelligence. Bloomsbury Publishing Plc., Londen.
Damasio, A.R.(1994), Descartes' Error. Emotion, Reason and the Human Brain. Avon Books Inc., New York.
Eslinger, P.J. (1998), `Neurological and Neuropsychological Bases of Empath', in: European Neurology 39: 193-199.
Fonagy, P (2000), `Attachment And Borderline Personality Disorder', in: Journal of the American Psychoanalytic Association 48:1129-1146.
Ford, C.V. (1996), Lies, lies, lies. The Psychology of Deceit, American Psychiatric Press, Washington D.C., p. 790-73
Freud,S. (1921), Massenpsychologie und Ich-Analyse. Sigmund Freud Studien-ausgabe, Bd. IX, S. Fischer Verlag, Frankfurt am Main, 1974.
Hatfield, E., Cacioppo, J.T. & Rapson, R.L. (1994), Emotional contagion. Cambridge University Press, Paris.
Jaspers, K. (1959), Allgemeine Psychopathologie. Zevende druk. Springer Verlag, Berlin.
Ladan, A. (2000), Het wandelend hoofd. Boom, Amsterdam.
LeDoux, J. (1996), The Emotional Brain. Touchstone, New York.
Mayes, L.C. & Cohen, D.J. (1992), `The Development of a Capacity for Imagination in Early Childhood', in: The Psychoanalytic Study of the Child, vol. 47, p. 23-47.
McDougall (1920), geciteerd in Freud, 1921.
Mega , M.S. & Cummings, J.L. (1994), `Frontal-Subcortical Circuits and Neuro-psychiatric Disorders', in: The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 6: 358-370.
Povinelli, D.J. & Preuss, T.M. (1995), `Theory of mind: evolutionary history of a cognitive specialisation', in: Cortex18: 418-424.
Slade,A (2000), `The Development And Organization Of Attachment: Implications For Psychoanalysis', in: Journal of the American Psychoanalytic Association 48: 1147-1175.
Smith, A.J.M., Kleijn, W.C. & Stevens J.A. (2001), `De posttraumatische stress-stoornis: bedrijfsrisico voor behandelaars?', in: Tijdschrift voor Psychiatrie 43:7-21.
Strien, A.P.M. van (1999), Empathie. Een kwaliteitsaspect van de Psychoanalytische praktijk? Thela Thesis, Amsterdam